domingo, 23 de noviembre de 2014

Magdalena con sorpresa

Cuando digo que nuestra consulta es bastante entretenida, es por algo. Hay veces que te sorprendes muchísimo, como cuando te dicen: "Me he atragantado con una magdalena". Tras comprobar que no había ni dificultad respiratoria ni alteración en la voz, pensé que si tuviese un fragmento de magdalena atravesado lo tendría en la parte más alta del esófago. Aquí hay un estrechamiento fisiológico, llamado "boca de Killian", donde se pueden quedar impactados los cuerpos extraños.

Pues va a ser que no, y lo que observamos en la exploración lo muestro en la siguiente foto. ¿Qué es? ¿Y más si viene de una magdalena?

Cuerpo extraño de plástico en faringe

Habéis acertado: un plástico del tapón de una botella. ¿Sería del aceite de la masa de las magdalenas? Quién sabe. 
Para su extracción utilizamos una pinza curva y la técnica de la laringoscopia indirecta, similar al vídeo que os mostré para la extracción de una espina de pescado. Voilà!

Plástico del tapón de una botella

Los cuerpo extraños faríngeos son sobre todo espinas de pescado, pequeños huesos o fragmentos óseos puntiagudos, pipas de girasol, en general elementos con tendencia a enclavarse en la mucosa. 

Si después de realizar la exploración no vemos cuerpo extraño, podemos pensar que está enclavado en el esófago o que el paciente lo haya eliminado o deglutido como consecuencia de sus propias maniobras (comer migas, introducirse los dedos). Las molestias en ese momento pueden deberse a las heridas causadas en la mucosa por el cuerpo extraño o por las maniobras llevadas a cabo. No obstante, también podemos pensar en la posibilidad de que los síntomas no se deriven de ningún cuerpo extraño, sino que obedezca a otra afección faríngea.

El método de extracción variará en función del tipo de cuerpo extraño, la situación clínica y las características del paciente, requiriendo a veces una exploración bajo anestesia general. Después de la extracción es necesario verificar la zona para buscar una perforacion de la mucosa que pueda producir complicaciones, como la hemorragia y la infección.

Gracias por leerme, y os deseo un feliz domingo.

domingo, 16 de noviembre de 2014

Amigdalectomía y dolor postoperatorio en adultos

Volvemos a la carga en el blog con la amigdalectomía. En esta ocasión ha caído en mis manos una guía de práctica clínica publicada en septiembre en los European Annals sobre el tratamiento del dolor después de una amigdalectomía en adultos. Es un documento elaborado por la Sociedad Francesa a de Otorrinolaringología (SFORL), y no sé que tienen los documentos de la SFORL que me encantan. En su web podéis acceder a más documentos y guías.

La guía intenta hacer un enfoque global del tratamiento dolor, desde la consulta del otorrino donde hacemos la indicación quirúrgica y la inclusión en lista de espera, hasta el tratamiento domiciliario después de la cirugía. 


Me permito compartir con vosotros algunos puntos de la guía y sus recomendaciones, que sin duda nos pueden facilitar la toma de decisiones en nuestra práctica habitual, porque la amigdalectomía es un procedimiento que realizamos con frecuencia.

Información preoperatoria

Una información preoperatoria adecuada y precisa respecto al dolor postoperatorio y al impacto en la actividad diaria, parece que se disminuye la intensidad y duración del dolor después de la cirugía (grado B). La información que proporcionemos tiene que ser adecuada o individualizada a las características de cada paciente, porque el dolor es más intenso y dura más, en pacientes con mayor ansiedad pre y postoperatoria (nivel de evidencia 2). Advertir que el dolor puede durar de 2 a 5 semanas (nivel de evidencia 1 y 2).
Recomiendan entregar la prescripción de los analgésicos en el momento de la inclusión quirúrgica, para que el paciente sea consciente de la necesidad de analgesia y que el día del alta ya tenga disponible el tratamiento (opinión de expertos).

Cirugía 

La infiltración de la fosa amigdalina con anestésico local no estaría recomendada. Además enumeran los riesgos descritos de inyección carotídea y medular, y parálisis de cuerdas vocales (grado C).
La resección extracapsular en frío y la reducción intracapsular reduce el dolor postoperatorio (nivel de evidencia 1).

Hospitalización 

Durante la hospitalización deberían usarse escalas analógico visuales o escalas numéricas para describir el dolor (opinión de expertos).
En el momento del alta hospitalaria, se recomienda sustituir la analgesia hospitalaria por paracetamol asociado a analgésicos del escalón 2.  En los casos en los que sea preciso subir de escalón analgésico, ser cautelosos en pacientes con apnea del sueño (grado A).

Alta hospitalaria

Recomendado iniciar la analgesia oral cuando se prevea el alta, para asegurarnos que es efectiva. En caso contrario la estancia debería prolongarse (nivel de evidencia 2).
Una dieta especial y la limitación de la actividad física podría prevenir el sangrado postamigdalectomía, pero no tendría impacto en el dolor postoperatorio (grado C). 
Se debe de insistir en volver pronto a una dieta normal (grado B).

También me ha llamado la atención el gráfico de los diferentes perfiles de evolución del dolor después de la amigdalectomia. Más de la mitad de los pacientes siguen una evolución tipo II.

¡Feliz semana!

Diferentes perfiles evolutivos del dolor después de la amigdalectomía

Fuente de la imagen: Prise en charge de la douleur dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte.

Twitter de la SFORL: @tuittorl

domingo, 9 de noviembre de 2014

¿Y qué tapón para el oído me pongo?

Los otorrinos recomendamos evitar la entrada de agua en el oído en bastantes ocasiones. Entre las más frecuentes se encuentran las infecciones, la cirugía de oído reciente o la otitis media crónica. Ahora bien, muchas veces el paciente te pregunta por el tapón más adecuado. Y teniendo en cuenta que ningún tapón es impermeable, ¿en base a qué hacemos nuestra recomendación "del mejor tapón"? Pienso que por experiencias propias o de otros pacientes.

Algunos tapones de oído (de izquierda a derecha): espuma, silicona moldeable,
cera y algodón con vaselina

En este estudio evaluaron las características de impermeabilidad, facilidad de uso y comodidad de seis tapones para los oídos. No incluyeron los tapones hechos a medida. Colocaron en los oídos de diez voluntarios una esponja neuroquirúrgica que previamente pesaron. Tras colocarles los tapones y hacer cuatro inmersiones de 15 segundos, retiraban los tapones y la esponja, y volvían a pesar la esponja. El tapón más efectivo fue el hecho de algodón con vaselina, seguido del tapón de silicona moldeable y del de espuma. Los más fáciles de colocar fueron los de algodón con vaselina, seguidos de los de cera. Por último, los más cómodos fueron los de algodón con vaselina, seguidos de los de silicona moldeable. 

En este otro estudio utilizaron un modelo anatómico de oreja con una membrana timpánica de silicona, en la que insertaron un drenaje transtimpánico. Evaluaron cuatro modelos de tapones para el oído. Aquí sí se incluyeron los tapones los hechos a medida. Tras colocar los diferentes tapones, llenaron conducto de agua,y vieron la cantidad de agua que pasaba a través del drenaje a los 30-60-120-180 segundos. Globalmente, el más efectivo fue el de silicona moldeable. Para exposiciones cortas también se mostró eficaz el del algodón con vaselina, pero su eficacia disminuía a medida que aumentaba el tiempo de exposición al agua. Sorprendentemente, los mas caros no fueron los más impermeables.

En este artículo evaluaron en diez voluntarios nueve tipos de tapones para el oído, sin incluir los hechos a medida ni los de algodón con vaselina. A cada tapón le pusieron en el extremo interno un indicador de humedad que cambiaba de color amarillo (seco) a azul (húmedo). Hicieron tres exposiciones: nadar en superficie (30 segundos), inmersión horizontal (20 segundos) e inmersión vertical (10 segundos). Globalmente hubo entrada de agua en el oído en el 44% de las pruebas de nadar en superficie, y en el 67% y 88% de las inmersiones horizontales y verticales respectivamente. Y en general, el tapón de silicona moldeable obtuvo las cifras de menor penetración de agua. En inmersión vertical,  en seis de nueve tapones hubo una penetración de agua en el 100% de los casos.

Obviamente lo más barato sería hacer es el de algodón con vaselina. En este artículo mejoran la impermeabilidad del tapón haciéndolos al baño María. Es decir, licúan la vaselina para que el algodón quede más impregnado y luego los dejan enfriar. Tengo que decir que quedan muy bien, aunque yo licué la vaselina al microondas y empleé discos desmaquilladores (el algodón es más compacto).

¡Feliz semana!


BIBLIOGRAFÍA
  • Alt JA, Collins WO. An objective comparison of leakage between commonly used earplugs. Am J Otolaryngol. agosto de 2012;33(4):469-72. 
  • Chisholm EJ, Kuchai R, McPartlin D. An objective evaluation of the waterproofing qualities, ease of insertion and comfort of commonly available earplugs. Clin Otolaryngol Allied Sci. abril de 2004;29(2):128-32. 
  • Mahboubi H, Lee A, Kiumehr S, Zardouz S, Shahriari S, Djalilian HR. Efficacy of commercial earplugs in preventing water intrusion during swimming. Otolaryngol Head Neck Surg. marzo de 2013;148(3):415-9. 
  • Thiel G. How to fashion earplugs using cotton wool and petroleum jelly. Clin Otolaryngol. agosto de 2005;30(4):378. 

domingo, 2 de noviembre de 2014

Globos, sueños y OBK en #vinalopo20

Ha sido una semana muy 2.0 para mí. El miércoles impartimos en el Hospital una sesión sobre la Web 2.0, y la titulamos: ¿Te atreves con la Web 2.0? La sesión de 45 minutos la realizamos en colaboración el Dr. José Belda (@drbelda), Javier Belda (@BeldaJavi) y yo. 


Comencé introduciendo la Web 2.0 y algunas de sus herramientas. Javier B. nos habló de las redes sociales y de la presencia en la red, y José B. habló del paciente activo, empoderado y experto. Disfrutamos mucho con la sesión y recibimos críticas muy positivas de la Comisión de Docencia. 

El segundo evento de la semana lo tuvimos en la IV Jornada de Salud 2.0que se celebró el jueves en el Hospital de Vinalopó. El título de este año fue: "Elfos y Hobbits de la Salud Digital", y yo era uno de los Hobbits.

Si el año pasado hablamos de gallinas, huevos y beicon, este año dejamos volar nuestros sueños con los globos que nos entregaron Maria Ángeles Medina (@magelesmedina) y Manuel Escobar (@manuel_esc) para presentarnos su "Esporti Revolution". Nos contagiaron su entusiasmo y emprendimiento con frases como: "Si crees en los sueños, ellos se crearán". Los globos (nuestros sueños) vuelan, y si deseamos que se hagan realidad, hay que trabajar y luchar por atraparlos. Y sí, ¡se puede! He ido madurando con las tres jornadas anteriores, y ha sido un sueño hecho realidad el poder participar como ponente.

@magelesmedina repartiendo ilusiones
Organizadores y ponentes (izquierda a derecha): Juan Quintana, Noelia Rodríguez, Chema Cepeda,
Maria Ángeles Medina, Julio Mayol, Vicente Baos, Yo, Amalia Arce, Miguel Ángel Manyez

La jornada se ha convertido en un referente en los eventos 2.0, y nos sentíamos apoyados por el público que seguía el streaming y participaba en Twitter. Ha sido una jornada llena de desvirtualizaciones, y como buena hobbit, iba acompañada de un Elfo de categoría: Chema Cepeda (@ChemaCepeda). Es el autor de los blogs Salud Conectada y El Efecto Pigmalion.

En mi turno, hablé de mi experiencia con El OtoBlog, con una presentación a ritmo de OBK.
Os dejo el vídeo de la charla, y la presentación la tenéis subida a SlideShare.



domingo, 26 de octubre de 2014

El síndrome del músculo omohioideo

Clásicamente los nódulos tiroideos ascienden con la deglución. ¿Y si vemos una masa cervical que aparece con la deglución? Podríamos estar ante un paciente con el síndrome del músculo omohioideo.

El síndrome del músculo omohioideo es una situación clínica rara (muy rara) que consiste en la aparición de una masa cervical lateral durante la deglución, y es causada por el músculo omohioideo. Los pacientes comentan tener problemas estéticos y molestias faríngeas, además de la preocupación por si padecen un problema grave.

¿Y qué ocasiona este síndrome? La cosa no está muy clara, y para comprenderlo mejor tenemos que hacer un breve repaso anatómico del músculo omohioideo.

El músculo omohioideo tiene dos partes (o vientres) unidos por un tendón en la zona intermedia. El vientre posterior se inserta en el borde superior de la escápula, continua hacia dentro y hacia adelante, y pasa  por encima del eje vascular del cuello, por debajo del músculo esternocleidomastoideo. El vientre anterior sigue un trayecto ascendente y se inserta en el hueso hioides. El tendón intermedio se une a una fascia que lo fija a la clavícula.

Músculo omohioideo (en rojo)
Fuente de la imagen: Wikipedia

La primera teoría que se bajara es una degeneración de las fibras musculares que impide el adecuado estiramiento del músculo durante la deglución. Limitaría el ascenso del hueso hioides y haría una protrusión en el músculo esternocleidomastoideo durante la fase de elevación laríngea de la deglución. La segunda teoría que se ha pensado para explicar esta condición, es un fallo en la fijación fascial del tendón intermedio, que dejaría el músculo más libre durante la deglución, levantando también músculo esternocleidomastoideo. La pulsión sobre el músculo esternocleidomastoideo ocasionaría la masa visible durante la deglución.

El tratamiento consiste en tranquilizar al paciente, y si cabe, la corrección estética. Se puede hacer una sección del músculo omohioideo, o incluso inyectar toxina botulínica en los vientres musculares. Y también está, obviamente, el no hacer nada...

BIBLIOGRAFÍA
  • Kim L, Kwon H, Pyun S-B. Pseudodysphagia due to omohyoid muscle syndrome. Dysphagia. septiembre de 2009;24(3):357-61. 
  • Wong DS, Li JH. The omohyoid sling syndrome. Am J Otolaryngol. octubre de 2000;21(5):318-22. 
  • Su P-H, Wang T-G, Wang Y-C. Ultrasound-guided injection of botulinum toxin in a patient with omohyoid muscle syndrome: a case report. J Clin Ultrasound. agosto de 2013;41(6):373-6. 

miércoles, 15 de octubre de 2014

Sobre el virus del Ébola y otras armas biológicas

En plena crisis del Ébola, y con nuestro primer caso de contagio en España, todos los sanitarios a día de hoy seguro que hemos leído algún protocolo de actuación ante la sospecha de nuevos casos. En los aeropuertos del Reino Unido se han implantado medidas de control de los pasajeros procedentes de los países de origen de la epidemia.

Sin embargo, podría ocurrir que no lo busquemos activamente o no lo sospechemos. ¿Y si se trata de un ataque bioterrorista? ¿Qué manifestaciones en la esfera de otorrinolaringología tienen las armas biológicas?

Un ataque bioterrorista consiste en la liberación intencionada de virus, bacterias y otros agentes con la intención de causar enfermedad o muerte en personas, animales o plantas. Idealmente, para que un arma biológica sea efectiva, debería de ser altamente contagiosa a bajas dosis, tener un periodo de incubación corto y no detectarse en los exámenes de rutina.

El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) clasifica las armas biológicas en tipo A, B y C, en función de su capacidad infecciosa y de la gravedad de la enfermedad ocasionada. Han sido descritos más de 150 agentes. En la entrada de hoy veremos algunas de las manifestaciones en otorrinolaringología de las enfermedades producidas por los agentes del grupo A: viruela, antrax, peste, botulismo, tularemia y fiebres hemorrágicas (por ejemplo el virus Ébola).

Agentes del terrorismo biológico según el CDC (tabla resumida)

Carbunco (Bacillus anthracis)

Entre los síntomas por inhalación se incluye la fiebre, dolor de garganta, malestar, fatiga, nauseas, tos no productiva y disnea. 
El antrax orofaríngeo es raro, y la infección se produce por la ingestión de carne contaminada. Puede haber dolor de garganta, disfagia, adenopatías cervicales, disfonía, edema de la vía respiratoria, tos e inflamación cervical.

Tularemia (Francisella tularensis)

La tularemia tiene seis formas clínicas: la más frecuente es la forma ulceroglandular (80%), le siguen en frecuencia la forma glandular (15%) y la orofaríngea (<5%). Menos frecuente es la forma oculoglandular, la neumónica o la tifoidea.
La forma orofaríngea inicialmente tiene sintomas inespecíficos, malestar, odinofagia y adenitis, y se manifiesta como una faringoamigdalitis con linfadenitis necrotizante

Peste (Yersinia pestis)

La aerosolización del bacilo produciría peste neumónica, con fiebre, tos productiva, hemoptisis, disnea, estridor e infiltrados pulmonares bilaterales.

Viruela (Variola virus)

Unos 3 o 4 días después de iniciarse el rash maculopapular típico, aparecerían ulceraciones en mucosa aerodigestiva, con edema de la vía respiratoria, formación de pseudomembranas amarillentas (similares a las de la difteria) y obstrucción respiratoria.
Las lesiones cutáneas y mucosas pueden afectar a la piel del pabellón y conducto auditivo, a la membrana timpánica y al oído medio. En el oído medio se manifiesta como una otitis media aguda necrotizante, con perforación timpánica y otorrea. A parte de la hipoacusia de transmisión, la infección viral puede producir hipoacusia neurosensorial hasta en el 7% de los pacientes.
Puede haber afectación mucocutánea de la nariz, con necrosis de los cornetes y epistaxis. Posteriormente podría producirse estenosis del vestíbulo nasal como secuela de la cicatrización.

Fiebres hemorrágicas virales (filovirus: Ébola y Marbung / arenavirus: Lassa y Machupo)

Aunque el modo de presentación variará en función del virus causal, todas ellas tienen el riesgo de manifestar hemorragias graves. Puede comenzar con síntomas inespecíficos (fiebre, malestar) y progresar a manifestaciones cutáneas, gastrointestinales, respiratorias, vasculares y neurológicas. Los síntomas hemorrágicos ocurren durante la fase aguda de la enfermedad, e incluyen petequias, equimosis, epistaxis, hemorragias mucosas y/o viscerales.

Botulismo (Clostridium botulinum)

La aerosolización produciría parálisis oculobulbar (4 "D"- diplopia, disartria, disfonía y disfagia). Posteriormente, se produciría diplejia facial, plejia de la lengua y músculos masticatorios, paresia descendente, que afecta primero las extremidades superiores, luego las inferiores y finalmente los músculos respiratorios.

Y hasta aquí hemos llegado, que menudo rollo he soltado. Os deseo una buena semana. Yo estaré en Madrid, en el 65 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología, comunicaré el lunes por la mañana.

BIBLIOGRAFÍA

  • Zapanta PE, Ghorab S. Age of Bioterrorism: Are You Prepared? Review of Bioweapons and Their Clinical Presentation for Otolaryngologists. Otolaryngol Head Neck Surg. 22 de abril de 2014;151(2):208-14.
  • Garrote Moreno JI, Ureta Velasco N, Orduña Domingo A. Bioterrorismo: aspectos prácticos. Emergencias. 2010;22:130-9.
  • Tennyson HC, Mair EA. Smallpox: what every otolaryngologist should know. Otolaryngol Head Neck Surg. marzo de 2004;130(3):323-33.
  • Rinaldo A, Bradley PJ, Ferlito A. Tularemia in otolaryngology: a forgotten but not gone disease and a possible sign of bio-terrorism. J Laryngol Otol. abril de 2004;118(4):257-9.

miércoles, 8 de octubre de 2014

¿Qué nos metemos en el oído?

No es la primera vez que escribo en el blog sobre cuerpos extraños en el oído (1, 2, 3). En esta ocasión lo hago para comentar un early view muy interesante que han publicado en la revista The Laryngoscope, y cuyo título es: What Are We Putting in Our Ears? A Consumer Product. Analysis of Aural Foreign Bodies.


Los autores llevaron a cabo un estudio retrospectivo multicéntrico sobre nada menos que 9.472 visitas médicas con el diagnóstico de cuerpo extraño en el oído. La mayor parte fueron niños de entre 2 y 8 años. La distribución por sexos fue similar, excepto para los grupos de menos de 1 año y de 1 a 2 años en los que predominaba el sexo femenino (81 y 68% respectivamente).

Y según el estudio, ¿que nos metemos en el oído?
  • Entre todos los casos, el cuerpo extraño más frecuente fue la JOYERÍA (39%). En más de la mitad de los casos se trató de bolitas (tipo cuentas de collar).
  • El segundo cuerpo extraño en frecuencia (27%) fue un grupo heterogéneo formado por tizas, juguetes, tapones, auriculares, moldes de audífono, bolas...
  • El tercer cuerpo extraño (22%)  fue nuestro querido algodón de bastoncillo.
  • Con menos frecuencia se encontró papel (8%), lápices (4%) o productos de escritorio (3%).
Cuando se estudiaron los cuerpos extraños en relación con la edad: 
  • En la infancia y hasta la adolescencia, los cuerpos extraños en oído más frecuentes siguen siendo los productos de JOYERÍA, además, con diferencia. 
  • En los adultos el cuerpo extraño más frecuente es el ALGODÓN del bastoncillo, seguido de la joyería en menores de 65 años y de productos relacionados con los audífonos en mayores de 65 años.

Y la moraleja...

Es conveniente evitar que los niños jueguen con objetos pequeños (joyas, botones, monedas), y que lleven medallas, pendientes o pulseras que puedan desprenderse, ingerirse o introducirse por donde no deben (ya sea el oído o la nariz).
El bastoncillo es para limpiar la parte externa del oído, o incluso para darle otros usos: limpiarse el ombligo, retocar el eyeliner o el esmalte de uñas, o lo que se os ocurra...

Os dejo una pequeña composición con algunos cuerpos extraños en el oído que he podido registrar. La verdad es que algunos no sabes lo que son hasta que los extraes.

¡Feliz puente! (los que hagáis puente, claro).

Cuerpos extraños en oído (1 tapón para el oído de cera, 2 juego "Beados", 3 objeto de plástico, 4 algodón, 5 mina de lápiz, 6 tuerca de pendiente)