domingo, 10 de mayo de 2015

¿Cuál es el mejor anticerumen?

El cerumen es una mezcla de la secreción de las glándulas ceruminosas y sebáceas del tercio más externo del conducto auditivo externo, restos de la descamación epitelial de la epidermis y restos celulares de los conductos pilosebáceos.

La producción de cera varía de un individuo a otro, hay personas que nunca han necesitado una limpieza de oídos y hay otras que necesitan limpiezas periódicas. Con la edad aumenta el componente epitelial del cerumen, y disminuye el ceruminoso. Asimismo, el contenido en grasa del cerumen disminuye en los meses de noviembre a julio.

La presencia de cera en el oído no es un signo de mala higiene, y en condiciones normales no es necesario limpiar el cerumen del interior de los oídos, a menos que cause problemas.
El cerumen tiene una función protectora, su pH ácido protege la piel del conducto. La película de cera constituye no sólo una barrera química, sino también una verdadera trampa para los cuerpos extraños.

Cerumen impactado

Una de las preguntas frecuentes de los pacientes se refiere al mejor método de limpieza de oídos. Si la cera no da problemas, los oídos se limpian "con los codos", es decir, con nada. Basta pasar una toalla húmeda por el pabellón de la oreja y todos sus pliegues.

Desafortunadamente, la situación real es que muchos pacientes precisan extracción instrumental del cerumen del conducto, bien con lavado ótico o una extracción bajo control microscópico. Un motivo de consulta frecuente son las molestias derivadas de un tapón de cerumen: molestias, sensación de plenitud, autofonía, hipoacusia...

En esta situación, ¿que anticerumen que reduciría la necesidad de extracción instrumental o facilitaría su extracción? Algo comenté ya en el blog, puedes verlo aquí. La Cochrane en el 2009 concluye que la aplicación de alguna gota, independientemente del tipo, "parece" ser mejor que no aplicarse nada

Entre los pacientes mayores hay productos clásicos estrella, como el aceite de oliva o de almendra, o el agua tibia. También se puede aplicar agua oxigenada tibia o una disolución de bicarbonato de sodio al 5% antes del lavado ótico.
Entre los productos que se comercializan hay lubricantes, que no actúan sobre el tapón pero facilitan la extracción. Otros productos son tensioactivos/emulsionantes, que fragmentan trama constituida por las células epiteliales mediante hidratación y lisis celular (docusato de sodio, bicarbonato sódico y agua oxigenada).

En un estudio muy reciente del International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology se estudia qué agente cerumenolítico es más eficaz, in vivo (en un grupo de 1243 niños) e in vitro (sobre las muestras de cera de 20 niños). También estudiaron cuál era que el hacia la extracción menos dolorosa.



Se compararon cinco sustancias:
Grupo 1. Glicerina 40 cc
Grupo 2. Agua oxigenada al 3% 40 cc
Grupo 3. Agua oxigenada al 3% 20 cc + glicerina 20 cc
Grupo 4. Bicarbonato sódico al 10% + agua destilada 40 cc
Grupo 5. Glicerina 10 cc + agua oxigenada al 3% 10 cc + bicarbonato sódico al 10% 10 cc + agua destilada 10 cc.

En el estudio in vitro, la mayor disolución del montoncito de cera fue en el grupo 2. En el estudio in vivo, el mejor cerumenolítico fue el del grupo 5 (el que llevaba un poco de todo). Esta última asociación también ganó en términos de dolor para el paciente, y tiempo y comodidad para el facultativo que realzaba la extracción. 



REFERENCIAS
  • Malard O., Beauvillain de Montreuil C., Legent F. Enfermedades adquiridas del oído externo. EMC (Elsevier SAS, Paris), Otorrinolaringología, 20-070-A-10, 2005.
  • Burton MJ, Doree C. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD004326. 
  • Soy FK, Ozbay C, Kulduk E, Dundar R, Yazıcı H, Sakarya EU. A NEW APPROACH FOR CERUMENOLYTIC TREATMENT IN CHILDREN: IN-VİVO AND IN-VITRO STUDY. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology [Internet]. [cited 2015 May 9];0(0). Available from: http://www.ijporlonline.com/article/S0165587615002116/abstract
  • Gil-Carcedo LM, Vallejo LA. El Oído externo. Majadahonda, Madrid: Ediciones Ergon; 2001.

domingo, 3 de mayo de 2015

Consejos para una voz sana

El pasado 15 de abril impartimos en Guardamar del Segura una charla saludable para pacientes sobre "Consejos para una voz sana". El tema fue muy apropiado, porque el día 16 de abril se celebraba el Día Mundial de la Voz. 

Esta iniciativa se lleva celebrando varios años y el objetivo principal es demostrar que LA VOZ importa. A nivel mundial se imparten talleres y charlas. Se realizan exploraciones de la voz y se dan consejos a pacientes, se celebran jornadas de actualización para profesionales, coloquios...
Hace un par de años también celebramos en el Hospital el Día Mundial de la Voz, no sé si te acuerdas.

El eslogan americano de este año fue: “Voice: The Original Social Media”, y lo traduciríamos como “La voz: el auténtico medio de comunicación”. No voy a hablar a estas alturas en el blog de lo que es el Social Media, pero es que se ha metido tan de lleno en todas las facetas de nuestra vida, que a veces olvidamos lo importante que es la voz en nuestra comunicación. Y qué mejor modo que nuestra voz, con sus inflexiones y su entonación para transmitir un mensaje (muchísimo mejor que un mensaje de texto).


Nuestra VOZ IMPORTA porque: 
  • Genera y conduce emociones. 
  • Construye puentes entre las personas, fortalece relaciones.
  • Es un instrumento perfecto y una herramienta de aprendizaje.
  • Va a repercutir en el concepto que otros tienen de mis habilidades.
  • La voz me refleja, mi origen y mi cultura.

No era la primera vez que acudíamos a Guardarmar para una charla saludable, más bien la tercera, y yo me sentí como en casa. Este año hubo que poner sillas de más en la sala de conferencias de la biblioteca, la convocatoria fue todo un éxito.

GRACIAS al Ayuntamiento de Guardarmar por invitarnos, gracias a todos los asistentes, gracias por el interés y por preguntar. Gracias a Rubén (@roliverbeltran) por organizarlo todo y gracias especiales para algunos amigos que acudieron desde más lejos.  


Os dejo en SlideShare la presentación que llevé y los consejos de voz sana que entregamos a los asistentes. Espero poder subir en unos días al canal de YouTube el vídeo con la charla. 



domingo, 19 de abril de 2015

La insulina tópica para las perforaciones timpánicas

Cuando mencionamos "insulina" nos viene a la cabeza el tratamiento de la diabetes mellitus. Si eres un aficionado al culturismo o a los gimnasios, quizás hayas oído hablar de las propiedades anabolizantes de la insulina, y de su uso para ponerte cachas.

Puede que también hayas oído hablar de las propiedades cicatrizantes de la insulina tópica para el tratamiento de las úlceras. La insulina incrementa la vascularización de los tejidos, favorece la síntesis de colágeno,  la reepitelización y la proliferación fibroblástica. Lo que me extraña aún es no haber visto ningún anuncio de cremas anti-edad con la insulina como compuesto estrella. 

En un early view del Laryngoscope se habla de la aplicación de insulina tópica sobre perforaciones timpánicas realizadas en ratas. A los siete días de tratamiento, todas las perforaciones de las ratas tratadas con insulina habían reepitelizado, en contraposición al 20% de las perforaciones de las ratas sin tratamiento. Al analizar microscópicamente las membranas timpánicas de las ratas sacrificadas (pobrecitas), se apreció un aumento del grosor del epitelio de la membrana timpánica y un aumento de los marcadores de proliferación fibroblástica.


La publicación se basó en los hallazgos de otro estudio en cobayas publicado en el 2007, donde se apreciaba una mayor colagenización y actividad fibroblástica en la capa media de la membrana timpánica perforada y epitelizada, tratada con insulina tópica.

En el 2011 se llevó a cabo un estudio piloto en humanos, en el que se aplicaba insulina tópica en perforaciones timpánicas de pequeño tamaño y centrales. La insulina se diluía en suero y se aplicaba en un gelfoam sobre la perforación. Se apreciaba un aumento de la microvascularización de la perforación y un incremento de la epitelización desde la perifería. No hubo efectos adversos como cefalea o hipoglucemia. Se vio fallo en la epitelización cuando las perforaciones superaban los 1.5 mm, había infección nasosinusal asociada o las condiciones de asepsia no eran las adecuadas.

Es muy probable que tengamos que esperar bastante para que la práctica se generalice, o se demuestre que realmente es eficaz. Hasta entonces, igual te interesan leer otra entrada que escribí sobre perforaciones traumáticas del tímpano, donde comento más cosillas.

Que tengáis una muy buena semana.

REFERENCIAS
  • Araujo, M. M., Murashima, A. A. B., Alves, V. M., Jamur, M. C. and Hyppolito, M. A. (2015), The topical use of insulin accelerates the healing of traumatic Tympanic membrane perforations. The Laryngoscope. doi: 10.1002/lary.25300
  • Eken M, Ates G, Sanli A, Evren C, Bozkurt S. The effect of topical insulin application on the healing of acute tympanic membrane perforations: a histopathologic study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:999–1002.
  • Pujary P, Pujary K, Ramawamy B, Kanth S. Topical insulin for treatmentof small central perforations–a pilot study. Int Adv Otol 2011;7:317–322.

jueves, 16 de abril de 2015

Asomaba a sus ojos una lágrima...

Se menciona ya una infección de la vía lagrimal en el código de Hammurabi, que data del segundo milenio antes de Cristo. En el Papiro de Ebers (1150 AC) se describió primer tratamiento para la infección del saco lagrimal, consistente en frotar los ojos con una mezcla de miel, antimonio y polvo de madera. 

Sin embargo, el verdadero progreso no llegó hasta pasado el siglo XIX. En Florencia, Toti, un ORL describió la dacriocistorrinostomía externa con turbinectomía y la creación de una osteotomía. Sobre el año 1911, Whitnal describió la anatomía y posteriormente se desarrollaron procedimientos endonasales, hasta la introducción de la cirugía asistida por láser.

El próximo 10 de mayo celebraremos en el Hospital de Torrevieja un curso sobre la vía lagrimal. “La vía lagrimal desde todos los puntos de vista” está organizado por oftalmólogos y otorrinos, y pretende reunir a participantes de ambas especialidades. 


El curso retransmitirá cirugía en directo, e intercalaremos charlas que esperamos sean de gran interés. Repasaremos la historia de la dacriocistorrinostomía y la anatomía de la vía lagrimal, también aspectos sobre el diagnóstico y tratamiento, y las técnicas quirúrgicas más empleadas en la actualidad. Por la tarde habrá una mesa redonda en la que debatiremos los retos y desafíos en la cirugía de la vía lagrimal. Interesante, ¿no?




Nos iremos de cena de gala a los Salones Bahía Costa de Torrevieja. Será un fin de semana que podrás disfrutar probablemente de muy buen tiempo y del espectacular ambiente playero de Torrevieja.

Puedes realizar la inscripción en la web del congreso: 



REFERENCIA:
Cohen AJ, Brazzo BG, Mercandetti M, editors. The lacrimal system: diagnosis, management, and surgery. New York: Springer; 2006. 281 p. 

Asomaba a sus ojos una lágrima...
Gustavo Adolfo Bécquer
XXX
Asomaba a sus ojos una lágrima,
y a mi labio una frase de perdón;
habló el orgullo y se enjugó su llanto,
y la frase en mis labios expiró.
Yo voy por un camino, ella por otro;
pero al pensar en nuestro mutuo amor,
yo digo aún: ¿por qué callé aquel día?
Y ella dirá: ¿por qué no lloré yo?

jueves, 2 de abril de 2015

Recomendaciones para el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda del adulto

Cuando preguntas en la consultas si el paciente padece amigdalitis, muchas veces no te entiende muy bien. Sin embargo, cuando empleas el termino "anginas" saben perfectamente a qué te refieres. El término angina viene del latín angere (comprimir, estrangular) y expresa un síntoma de constricción o estrechamiento en la garganta.

Lo habitual es que empleemos el término faringoamigdalitis aguda, porque suele haber también una afectación difusa de los folículos linfoides de la faringe. Es una enfermedad muy frecuente en la práctica diaria, sobre todo en las consultas de Medicina de Familia, Pediatría y Urgencias, y que condiciona un absentismo escolar y laboral considerable. 

En el año 2003 se publicó un documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las faringoamigdalitis en la Revista Española de Quimioterapia. En el año 2011 se publicó en los Anales de Pediatría otro documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. El Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria publicó también en 2011 un protocolo para el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. 

Pues bien, recientemente en el Acta Otorrinolaringológica Española se ha publicado una nueva revisión: "Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto". Por el momento solo está disponible on-line.


Sin lugar a dudas, es un documento que será de obligada lectura para otorrinos, médicos de familia y farmacéuticos. Comentaré algunos aspectos que me parecieron interesantes. Algunos pensaréis: "vamos, si un otorrino no tiene claro eso...". Teniéndolo claro o no, simple viene bien reordenar ideas, clarificarlas, repasar, afianzar conocimientos y aprender otros nuevos.

La etiología más frecuente de la faringoamigdalitis aguda es la viral, los más prevalentes son los adenovirus. La causa bacteríana más frecuente es el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA), en hasta el 30% de la población infantil, y menos frecuente en adultos. El EBHGA tiene un pico de incidencia entre los 5-15 años.

Una de las clasificaciones más utilizada de las faringoamigdalitis agudas tiene en cuenta el aspecto de la orofaringe en el examen clínico: faringoamigdalitis eritematosas (rojas-virales) y eritematopultáceas (blancas-bacterianas). Sin embargo, hasta un 65% de las faringoamigdalitis agudas virales cursan con exudado faríngeo y un 30% de las bacterianas pueden no tener exudado.

Las escalas de predicción clínica aumentan las posibilidades de detección de una faringoamigdalitis aguda por EBHGA: la más conocida es la de Centor. En pacientes que cumplen menos de dos criterios no es necesario prescribir antibiótico ni realizar ningún test de detección antigénica rápida.

Se recomienda prescripción inmediata de antibiótico en pacientes con clínica de faringoamigdalitis aguda que cumplan alguno de los siguientes criterios: existencia de un brote comunitario de EBHGA, inmunodepresión, antecedentes de fiebre reumática, sintomatología grave (mal estado general, dolor ótico, inflamación severa.

El tratamiento de elección de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica sigue siendo la penicilina V o fenoximetilpenicilina, al menos 8 días (aunque se recomienda 10 días). No está indicada la asociación de amoxicilina y clavulánico para el tratamiento de la faringoamigdalitis aguda estreptocócica no recurrente.

El apartado final del documento versa sobre el tratamiento del dolor de garganta desde la farmacia comunitaria.

Que tengáis una feliz Semana Santa...

martes, 31 de marzo de 2015

Cumpleaños, apnea del sueño y glaucoma

Los aficionados a las series de televisión sabemos que un “crossover” es cuando una trama de una serie, o su personaje, se interrelaciona con otra serie. Esa fue la palabra que me vino a la cabeza cuando el Dr. José I. Belda (http://www.drbelda.es) me comentó la posibilidad de escribir un post conjunto para el día de nuestro cumpleaños. Sí, además de ser compañeros de trabajo, de compartir aficiones, de ejercer especialidades que en sus orígenes eran una sola y de tener un blog personal, ¡cumplimos años el mismo día! 

Muy bien acompañada con Javier Belda (medio) y José Belda (derecha)

El tema que se nos (le) ocurrió fue el de la apnea del sueño y sus manifestaciones oculares. La verdad es que nunca me había parado a pensar que la apnea del sueño podría afectar al glaucoma o al nervio óptico (igual tendría que estudiar más). En su entrada nos lo explica todo mucho mejor.

Y como lo interesante del post conjunto para los otorrinos son las alteraciones oculares que nos comenta el Dr. Belda, me limitaré comentar algunos aspectos del ronquido y del síndrome de apnea del sueño que quizás resulten interesantes para los oftalmólogos.

El ronquido es un ruido producido por la vibración de las paredes de la faringe al inspirar y durante el sueño. Generalmente se produce una vibración de la úvula y del paladar blando, asociada a cambios en el calibre de la vía aérea superior, que reduce el flujo de aire y aumenta la resistencia de la vía respiratoria. Estos cambios no son suficientes para alterar el sueño, y el ronquido bajo estas circunstancias se llama ronquido primario.

En el síndrome de resistencia aumentada de la vía respiratoria superior (SRVAS) hay una limitación al flujo de aire y un incremento de la resistencia de la vía respiratoria, que ocasiona un sueño fragmentado, pero sin apneas ni desaturaciones de oxígeno. El principal síntoma de estos pacientes es la hipersomnia diurna. 

En el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), al igual que en el síndrome de resistencia de la vía respiratoria superior hay una fragmentación del sueño, pero esta vez asociado a hipopneas (colapso parcial de la vía respiratoria superior con desaturación de oxígeno de al menos 10 s) o apneas (colapso total de la vía respiratoria superior de al menos 10 s)

Aunque estas tres entidades se engloban dentro de los trastornos respiratorios del sueño, situando el ronquido y la apnea-hipopnea del sueño en extremos opuestos, la evolución desde un ronquido a apnea del sueño no está del todo clara. Los pacientes con SAHS son con frecuencia antiguos roncadores, pero hay pacientes con SRVAS y SAHS que no roncan, y hay casos de ronquido simple que pueden presentar apneas de forma pasajera, sobre todo si existe una obstrucción nasal.

En este punto, podríamos que el tratamiento de la obstrucción nasal en el SHAS, ya sea médico o quirúrgico, no parece mejorar el índice de apneas durante el sueño. No obstante, sí se considera que puede mejorar la calidad del sueño disminuyendo su fragmentación, a la vez que mejora la tolerancia al tratamiento con CPAP (presión positiva continua en la vía aérea).

He escrito algo más en blog sobre apnea del sueño, tal vez os interese:

Pepe, ¡FELIZ CUMPLEAÑOS!!

Fuentes:
  • Rappai M. The Nose and Sleep-Disordered Breathing: What We Know and What We Do Not Know. Chest Journal. 2003 Dec 1;124(6):2309. 
  • Llorente Pendás JL, Álvarez Marcos CA, Nuñez Batalla F, Sociedad Española de Otorrinolaringología y de Patología Cérvico-Facial. Otorrinolaringología : manual clínico. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2012. 
  • Pessey JJ et Lombard L. Rhonchopathie chronique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-621-A-10, 2001, 16 p.

Os dejo el vídeo de la presentación del crossover de la trilogía CSI, donde pudimos ver a Horatio Caine, Mac Taylor y Ray Langston trabajando juntos.

domingo, 8 de marzo de 2015

Epistaxis (V): El taponamiento posterior

Continuamos con la serie de entradas sobre epistaxis recordando los objetivos del diagnóstico: 
  • Identificar si se trata de una epistaxis anterior o posterior.
  • Averiguar el lado del sangrado.
  • Apreciar la cantidad y la repercusión hemodinámica en el paciente, mediante la valoración de las constantes vitales y la permeabilidad de la vía respiratoria. 
  • Investigar la causa sin demorar el tratamiento.

Es conveniente tratar de saber si estamos ante una epistaxis anterior o posterior, algo que sobre el papel puede parecer sencillo, pero a veces no lo es:
Las epistaxis posteriores suelen ser de mayor cuantía que las anteriores, aunque una epistaxis importante no necesariamente significa que tenga un origen posterior. No obstante en epistaxis de escasa cuantía pensaremos en un origen anterior.
Ante una epistaxis bilateral podríamos pensar en un origen posterior. Si en la exploración inicial no podemos determinar el lado del sangrado, realizaremos un taponamiento anterior bilateral. Si a pesar del taponamiento bilateral el paciente continua con epistaxis, más a favor de un origen posterior. Una epistaxis bilateral también puede ocurrir en pacientes que presenten una perforación del tabique nasal o en lesiones nasales bilaterales.

El taponamiento posterior lo indicamos cuando la hemorragia es de origen posterior, o bien si es grave y ha fracasado el taponamiento anterior, y siempre va combinado con un taponamiento anterior. El taponamiento posterior sella la coana, evita la aspiración de sangre e impide el deslizamiento hacia la faringe del taponamiento anterior.

Las técnicas de realización de los taponamientos nasales posteriores exigen entrenamiento y cierta destreza, además del nerviosismo propio de estar delante de un paciente con epistaxis en el que han fallado el resto de taponamientos. Se recomendará en aquellos casos de grandes hemorragias nasales posteriores que ponen en riesgo la vida del paciente, y mientras se adoptan otras medidas. 

Se puede realizar un taponamiento nasal posterior con una sonda urinaria tipo Foley, con taponamientos posteriores específicos con uno o dos balones o un taponamiento clásico con gasas.

En caso de utilizar una sonda urinaria tipo Foley, será del número 14 ó 16. Comprobaremos previamente la integridad del balón introduciendo suero o aire. Se introduce por la fosa nasal hasta verla aparecer en la orofaringe por detrás de la úvula. Se retrae dos centímetros y se rellena el balón hinchable situado en su extremo con 8-12 ml de suero fisiológico. Este balón hinchado ocupa el espacio del cávum, bloqueando las coanas e impidiendo que la sangre caiga hacia la faringe. El balón de cávum se debe de mantener en su sitio utilizando un clamp umbilical en su entrada en la nariz. En el resto de la fosa nasal realizaremos un taponamiento anterior.

Es importante proteger bien el extremo distal de la sonda y el clamp con unas gasas, y evitar así una lesión por decúbito en la piel de la columela y en el ala nasal. Se pautará analgesia y cobertura antibiótica, y se remitirá al hospital para valoración por Otorrinolaringología. Si el taponamiento nasal posterior produce hipoxia se administrará oxígeno.

En este caso os traigo unas fotos con algunos puntos clave sobre el taponamiento posterior. 


El taponamiento posterior se puede mantener entre 3 y 5 días, en función de la causa de la epistaxis. Siempre prescribiremos analgesia y antibióticos. Al retirarlo se recomienda desinflar el globo de la sonda aspirando el suero, dejarlo colocado y mantenerlo 12-24 horas. Si no vuelva a presentar hemorragia se retira el taponamiento. 

¡Buena semana!

LECTURAS RECOMENDADAS:
  • Spielmann PM, Barnes ML, White PS. Controversies in the specialist management of adult epistaxis: an evidence-based review. Clin Otolaryngol. 2012 Oct;37(5):382–9. 
  • Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 15 de enero de 2005;71(2):305-11. 
  • Leong SCL, Roe RJ, Karkanevatos A. No frills management of epistaxis. Emerg Med J. julio de 2005;22(7):470-2.