miércoles, 15 de octubre de 2014

Sobre el virus del Ébola y otras armas biológicas

En plena crisis del Ébola, y con nuestro primer caso de contagio en España, todos los sanitarios a día de hoy seguro que hemos leído algún protocolo de actuación ante la sospecha de nuevos casos. En los aeropuertos del Reino Unido se han implantado medidas de control de los pasajeros procedentes de los países de origen de la epidemia.

Sin embargo, podría ocurrir que no lo busquemos activamente o no lo sospechemos. ¿Y si se trata de un ataque bioterrorista? ¿Qué manifestaciones en la esfera de otorrinolaringología tienen las armas biológicas?

Un ataque bioterrorista consiste en la liberación intencionada de virus, bacterias y otros agentes con la intención de causar enfermedad o muerte en personas, animales o plantas. Idealmente, para que un arma biológica sea efectiva, debería de ser altamente contagiosa a bajas dosis, tener un periodo de incubación corto y no detectarse en los exámenes de rutina.

El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) clasifica las armas biológicas en tipo A, B y C, en función de su capacidad infecciosa y de la gravedad de la enfermedad ocasionada. Han sido descritos más de 150 agentes. En la entrada de hoy veremos algunas de las manifestaciones en otorrinolaringología de las enfermedades producidas por los agentes del grupo A: viruela, antrax, peste, botulismo, tularemia y fiebres hemorrágicas (por ejemplo el virus Ébola).

Agentes del terrorismo biológico según el CDC (tabla resumida)

Carbunco (Bacillus anthracis)

Entre los síntomas por inhalación se incluye la fiebre, dolor de garganta, malestar, fatiga, nauseas, tos no productiva y disnea. 
El antrax orofaríngeo es raro, y la infección se produce por la ingestión de carne contaminada. Puede haber dolor de garganta, disfagia, adenopatías cervicales, disfonía, edema de la vía respiratoria, tos e inflamación cervical.

Tularemia (Francisella tularensis)

La tularemia tiene seis formas clínicas: la más frecuente es la forma ulceroglandular (80%), le siguen en frecuencia la forma glandular (15%) y la orofaríngea (<5%). Menos frecuente es la forma oculoglandular, la neumónica o la tifoidea.
La forma orofaríngea inicialmente tiene sintomas inespecíficos, malestar, odinofagia y adenitis, y se manifiesta como una faringoamigdalitis con linfadenitis necrotizante

Peste (Yersinia pestis)

La aerosolización del bacilo produciría peste neumónica, con fiebre, tos productiva, hemoptisis, disnea, estridor e infiltrados pulmonares bilaterales.

Viruela (Variola virus)

Unos 3 o 4 días después de iniciarse el rash maculopapular típico, aparecerían ulceraciones en mucosa aerodigestiva, con edema de la vía respiratoria, formación de pseudomembranas amarillentas (similares a las de la difteria) y obstrucción respiratoria.
Las lesiones cutáneas y mucosas pueden afectar a la piel del pabellón y conducto auditivo, a la membrana timpánica y al oído medio. En el oído medio se manifiesta como una otitis media aguda necrotizante, con perforación timpánica y otorrea. A parte de la hipoacusia de transmisión, la infección viral puede producir hipoacusia neurosensorial hasta en el 7% de los pacientes.
Puede haber afectación mucocutánea de la nariz, con necrosis de los cornetes y epistaxis. Posteriormente podría producirse estenosis del vestíbulo nasal como secuela de la cicatrización.

Fiebres hemorrágicas virales (filovirus: Ébola y Marbung / arenavirus: Lassa y Machupo)

Aunque el modo de presentación variará en función del virus causal, todas ellas tienen el riesgo de manifestar hemorragias graves. Puede comenzar con síntomas inespecíficos (fiebre, malestar) y progresar a manifestaciones cutáneas, gastrointestinales, respiratorias, vasculares y neurológicas. Los síntomas hemorrágicos ocurren durante la fase aguda de la enfermedad, e incluyen petequias, equimosis, epistaxis, hemorragias mucosas y/o viscerales.

Botulismo (Clostridium botulinum)

La aerosolización produciría parálisis oculobulbar (4 "D"- diplopia, disartria, disfonía y disfagia). Posteriormente, se produciría diplejia facial, plejia de la lengua y músculos masticatorios, paresia descendente, que afecta primero las extremidades superiores, luego las inferiores y finalmente los músculos respiratorios.

Y hasta aquí hemos llegado, que menudo rollo he soltado. Os deseo una buena semana. Yo estaré en Madrid, en el 65 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología, comunicaré el lunes por la mañana.

BIBLIOGRAFÍA

  • Zapanta PE, Ghorab S. Age of Bioterrorism: Are You Prepared? Review of Bioweapons and Their Clinical Presentation for Otolaryngologists. Otolaryngol Head Neck Surg. 22 de abril de 2014;151(2):208-14.
  • Garrote Moreno JI, Ureta Velasco N, Orduña Domingo A. Bioterrorismo: aspectos prácticos. Emergencias. 2010;22:130-9.
  • Tennyson HC, Mair EA. Smallpox: what every otolaryngologist should know. Otolaryngol Head Neck Surg. marzo de 2004;130(3):323-33.
  • Rinaldo A, Bradley PJ, Ferlito A. Tularemia in otolaryngology: a forgotten but not gone disease and a possible sign of bio-terrorism. J Laryngol Otol. abril de 2004;118(4):257-9.

miércoles, 8 de octubre de 2014

¿Qué nos metemos en el oído?

No es la primera vez que escribo en el blog sobre cuerpos extraños en el oído (1, 2, 3). En esta ocasión lo hago para comentar un early view muy interesante que han publicado en la revista The Laryngoscope, y cuyo título es: What Are We Putting in Our Ears? A Consumer Product. Analysis of Aural Foreign Bodies.


Los autores llevaron a cabo un estudio retrospectivo multicéntrico sobre nada menos que 9.472 visitas médicas con el diagnóstico de cuerpo extraño en el oído. La mayor parte fueron niños de entre 2 y 8 años. La distribución por sexos fue similar, excepto para los grupos de menos de 1 año y de 1 a 2 años en los que predominaba el sexo femenino (81 y 68% respectivamente).

Y según el estudio, ¿que nos metemos en el oído?
  • Entre todos los casos, el cuerpo extraño más frecuente fue la JOYERÍA (39%). En más de la mitad de los casos se trató de bolitas (tipo cuentas de collar).
  • El segundo cuerpo extraño en frecuencia (27%) fue un grupo heterogéneo formado por tizas, juguetes, tapones, auriculares, moldes de audífono, bolas...
  • El tercer cuerpo extraño (22%)  fue nuestro querido algodón de bastoncillo.
  • Con menos frecuencia se encontró papel (8%), lápices (4%) o productos de escritorio (3%).
Cuando se estudiaron los cuerpos extraños en relación con la edad: 
  • En la infancia y hasta la adolescencia, los cuerpos extraños en oído más frecuentes siguen siendo los productos de JOYERÍA, además, con diferencia. 
  • En los adultos el cuerpo extraño más frecuente es el ALGODÓN del bastoncillo, seguido de la joyería en menores de 65 años y de productos relacionados con los audífonos en mayores de 65 años.

Y la moraleja...

Es conveniente evitar que los niños jueguen con objetos pequeños (joyas, botones, monedas), y que lleven medallas, pendientes o pulseras que puedan desprenderse, ingerirse o introducirse por donde no deben (ya sea el oído o la nariz).
El bastoncillo es para limpiar la parte externa del oído, o incluso para darle otros usos: limpiarse el ombligo, retocar el eyeliner o el esmalte de uñas, o lo que se os ocurra...

Os dejo una pequeña composición con algunos cuerpos extraños en el oído que he podido registrar. La verdad es que algunos no sabes lo que son hasta que los extraes.

¡Feliz puente! (los que hagáis puente, claro).

Cuerpos extraños en oído (1 tapón para el oído de cera, 2 juego "Beados", 3 objeto de plástico, 4 algodón, 5 mina de lápiz, 6 tuerca de pendiente)

martes, 30 de septiembre de 2014

La laringoscopia indirecta como nunca antes la habías visto (VÍDEO)

Relacionado con las nuevas tecnologías y con la historia clínica electrónica, mi trabajo fin de máster de Gestión Clínica trató sobre las interconsultas no presenciales o interconsultas on-line desde atención primaria a nuestro servicio. Trabajamos sobre la hipótesis de que muchas de ellas podían ser resueltas de modo no presencial, mejorando la comunicación entre el otorrino y el médico de familia, favoreciendo la continuidad asistencial y evitando desplazamientos innecesarios del paciente.

Resultó que las interconsultas relacionadas con el tema de la laringología eran de las que menos se resolvían on-line. ¿Y por qué? pensé. Se me ocurrieron dos razones: quizás porque la laringología engloba el estudio de los tumores de laringe (y son más frecuentes que los tumores de oído) o porque la laringoscopia indirecta no es una exploración que el medico de familia realice habitualmente (que me perdonen los que sí la practican).

La realización de una laringoscopia indirecta requiere, entre otras cosas, de tiempo y habilidad. Podéis leer esta entrada del doctor Casado en su blog, detallando la presión y la falta de tiempo a las que están sometidos los médicos de familia, tiempo...muy poco.

Desde el blog, seguiré insistiendo en mostrar la parte sencilla de estas exploraciones, y en facilitar su interpretación. La primera entrada y vídeo en relación a la laringoscopia indirecta trataron sobre la técnica. Así que hoy voy a intentar mostrarte lo que se ve por laringoscopia indirecta como nunca antes lo habías visto.

El término "indirecta" hace referencia a que vemos la imagen de laringe reflejada en un espejo, de modo que la región anterior se refleja en a parte superior del espejito y la región posterior en la inferior.


Las estructuras anatómicas que podemos distinguir si movemos el espejillo vienen reflejadas en el siguiente dibujo. La foto de la endoscopia refleja la posición de la laringe en situación de exploración.

Esquema de las estructuras anatómicas que pueden verse mediante laringoscopia indirecta. En pequeño, la foto de una endoscopia laríngea (posición de exploración).

Y por último, os dejo con el espectacular vídeo prometido de la laringoscopia indirecta. ¡Buena semana!

martes, 23 de septiembre de 2014

Antinitus®: un parche para aliviar el ruido en el oído

Dentro de unas semanas saldrá al mercado Antinitus®, un nuevo producto para el tratamiento del ruido en el oído o acúfeno. Se trata de un parche de origen sueco, que ha sido probado y aprobado en Estados Unidos,  pero que también se podrá comprar on-line desde Reino Unido. 

La empresa que comercializa el parche se llama Akloma Bioscience, cuya investigación se centra en el desarrollo de tecnologías para la industria de la alimentación, bebida y dispositivos médicos.

Investigadores suecos, en colaboración con Akloma Bioscience, realizaron un ensayo clínico para evaluar el impacto que tenía el parche en pacientes con acúfeno. El objetivo fue disminuir al menos un 10% las molestias del acúfeno en al menos el 50% de los pacientes. La valoración la hicieron mediante el cuestionario de severidad del acúfeno (TSQ) y una escala de calificación numérica para las molestias del acúfeno.

¿Y cómo funciona el parche? Pues aún no lo sé. También lo preguntaron en Twitter y la respuesta fue un poco ambigua: "La estructura molecular del agua es la esencia de la vida...". 


Así que busqué en PubMed el término "Akloma" y encontré dos resultados en The Journal of Alternative and Complementary Medicine: uno en relación a los beneficios de la ingesta de agua funcional  y otro en relación al beneficio obtenido con el estímulo por transpiración con agua activa.

¿Soy yo la que piensa que puede ser un parche de...AGUA? Activa, funcional, o lo que sea. Ya tendremos más noticias del producto y de su funcionamiento.

lunes, 15 de septiembre de 2014

El síndrome de Sjögren y la biopsia de glándula salival menor (VÍDEO)

El síndrome de Sjögren es una enfermedad reumática, inflamatoria y crónica, que se caracteriza por sequedad en los ojos y en la boca debida a una disminución en la secreción de las glándulas lagrimales y salivales. 

En 6 de cada 10 pacientes puede haber manifestaciones extraglandulares: tiroiditis autoinmune, dolores articulares, problemas hepáticos y renales, alteraciones en el aparato respiratorio, o trastornos cutáneos. 

Lo síntomas y signos típicos en la consulta de Otorrinolaringología son la sequedad bucal (xerostomía), alteraciones del gusto (disgeusia), sensación de ardor en la boca y lengua, atrofia de las papilas linguales, fisuras en la mucosa de la boca, y tumefacción de las glándula parótida y submaxilar.

Aunque desde Otorrinolaringología o Medicina de Familia pueda haber una sospecha del diagnóstico, este lo suele llevar a cabo el Reumatólogo o el Internista. Y los otorrinos tenemos nuestro pequeño papel cuando nos solicitan realizar una biopsia de glándula salival menor.

¿Y donde están las glándulas salivales menores? Tenemos entre 600 y 1000 glándulas salivales menores, de tamaño de 1 a 5 mm. Se encuentran sobre todo en la boca y en la orofaringe, aunque también en la laringe y en los senos paranasales. La mayoría se localizan en el labio, la lengua, el paladar y la mucosa de la boca. Por tanto, una zona de fácil acceso y con gran número de glándulas es el labio, por lo que la biopsia la tomamos del labio.

La intervención se realiza con anestesia local, a través de una pequeña incisión de 1 cm en la mucosa de labio inferior, lateral a la linea media y paralela al surco gingivolabial. Las glándulas salivales casi siempre se pueden ver "exprimiendo" el labio, y se recogen entre unas 4 o 6 glándulas para analizar. Después se cierra con una sutura reabsorbible. Y como ya suele ser habitual en el blog, aquí tenéis el vídeo del procedimiento grabado con la GoPro.


La complicación más frecuente del procedimiento es la hemorragia, que puede ser controlada ejerciendo presión sobre la zona, cauterizando o aplicando un poco de anestésico local con vasoconstrictor.

En el último número del Clinical and Experimental Otorhinolaryngology han publicado un método de biopsia menos invasivo que la incisión convencional en el labio. Realizan una pequeña incisión solo de 5 mm en el labio inferior con la punta de una aguja 21 o 22G. La separación de las glándulas la realizan con la misma aguja y no se necesita sutura. Podéis leer el artículo completo y ver las fotos en este enlace.

Aún realizándolo del modo convencional, el resultado estético es bastante bueno, como podéis ver en la siguente foto tomada unas 2-3 semanas después de la biopsia. 

Cicatriz labial (flecha azul) de la biopsia de glándula salival menor (2-3 semanas después) 

BIBLIOGRAFÍA
  • Lee WY, Choi Y-S, Ahn S-H, Hah JH. A convenient and less invasive technique of labial minor salivary gland biopsy using a minimal incision with a needle tip. Clin Exp Otorhinolaryngol. septiembre de 2014;7(3):222-5. 
  • Calvo E, Muñoz S. Síndrome de Sjögren. Actualización. JANO. Disponible en: http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/00/1775/53/1v00n1775a90034638pdf001.pdf
  • Myers E, Ferris R. Salivary gland disorders. Berlin ; New York: Springer; 2007. 517 p. 
  • Myers, Eugene N, and Ricardo L. Carrau. Operative Otolaryngology: Head and Neck Surgery. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Internet resource. 
  • Guía sobre el síndrome de Sjögren de la Sociedad Española de Reumatología. 

lunes, 8 de septiembre de 2014

Cómo ocultar los ojos en una fotografía (VÍDEO)

Al hacer nuestras presentaciones y mostrar las fotos de pacientes, lo habitual es que les ocultemos el rostro o los ojos. En esta entrada te voy mostrar tres sencillas maneras de hacerlo, con tres aplicaciones distintas y tres resultados diferentes. Veremos primero la aplicaciones y los resultados de menor a mayor complejidad, y después verás en el videotutorial cómo se puede hacer. Y de modelo, quién mejor que la Pepi.

Doy por sentado que no insertas la foto en tu presentación y después le colocas un cuadradito negro encima de los ojos. Corres el riesgo de que al abrir la presentación en otro ordenador con otro sistema operativo o con otra versión del software de presentación, el cuadradillo se mueva, y estamos entonces como al principio. Mi recomendación es tratar primero la foto, y después insertarla en la presentación.

Vista previa, una aplicación básica de Mac para ver y editar fotos. El aspecto es del clásico rectángulo negro encima de los ojos. Te aconsejo que trabajes sobre un duplicado de la foto, porque la opción "guardar" sobreescribe la foto, y te puedes quedar sin la original.


iPhoto, otra aplicación de Mac, con la que también puedes retocar fotos. Da un aspecto de difuminado a la zona elegida, me gusta bastante.


Por último Photoshop, con el que se puede hacer de todo. Puedes pixelarlo de mucha maneras, me gusta el pixelado tipo "mosaico", le da un aspecto profesional.


Y para terminar os dejo el videotutorial prometido. ¡Buena semana!

lunes, 1 de septiembre de 2014

Preguntas (y respuestas) sobre el virus del papiloma humano y el cáncer de orofaringe

La incidencia del cáncer de orofaringe está aumentando, y parece atribuirse a los cánceres relacionados con la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Después de que a Michael Douglas le diagnosticaran cáncer de orofaringe, hizo unas declaraciones como: "El sexo oral me causó el cáncer". Estás afirmaciones deberían prepararnos para responder las preguntas de nuestros pacientes relacionadas con su salud sexual. Incluso lo han llegado a llamar "el cáncer del sexo oral".


Fuente de la imagen: El Mundo

Los pacientes, además de preocuparse por el diagnóstico de cáncer, también piensan en el diagnóstico de una (potencial) enfermedad de trasmisión sexual, y podría tener un efecto negativo sobre sus relaciones sexuales y de pareja. Los pacientes necesitan respuestas, y para los otorrinos puede ser difícil responder a estas preguntas quizás menos convencionales.

1. ¿Es raro tener una infección por el virus del papiloma humano?
El VPH es un virus común, y más que un único virus podemos hablar de una familia de virus. Hay unos tipos de alto riesgo que pueden producir cáncer. Aunque existen diferencias entre países, entre el 10 y 15% de las mujeres de 30 a 35 años están infectadas. Sin embargo, la infección oral por VPH es más frecuente en varones. La mayoría de las infecciones por el VPH desaparecen por sí mismas en uno o dos años, y la mayoría de las infecciones por VPH de alto riesgo no causan cáncer.

2. ¿La infección es debida al sexo oral?
El sexo oral aumenta la cifra de infección oral por VPH. Pero no olvidemos que la prevalencia de infección también aumenta con el número de parejas para cualquier tipo de sexo (oral o vaginal). La infección por VPH no indica promiscuidad o anormalidad: el sexo oral no es anormal y el VPH podría trasmitirse a la cavidad oral por otros mecanismos (autoinoculación desde genitales).

3. ¿Mi pareja también tiene riesgo de tener cáncer de orofaringe?
Las parejas que han estado juntas durante años pueden haber compartido la infección por el VPH, y realmente no necesitarían cambios en sus prácticas sexuales. Se aconseja que las parejas de varones con cáncer de orofaringe VPH positivo realicen revisiones ginecológicas para el cribado sistemático de cáncer de cérvix, pero no estaría tan claro realizar el cribado para el cáncer de orofaringe.

4. ¿He tenido el cáncer por una práctica sexual reciente?
El diagnóstico de cáncer de orofaringe no sugiere una infección reciente por el VPH. Es más, la exposición al virus puede haber tenido lugar años antes, y el diagnóstico de cáncer no indica una infidelidad reciente.

5. Después de tratar el cáncer se curará la infección por el virus del papiloma humano?
Podemos detectar el VPH en la cavidad oral después del tratamiento, aunque no necesariamente indica que el tumor vaya a recurrir, ni que sean partículas infecciosas.

6. ¿Las vacunas me curarán el cáncer?
Las vacunas no son efectivas cuando hay una infección establecida, ni cuando el cáncer se ha diagnosticado. Las parejas estables de pacientes con cáncer de orofaringe VPH positivo probablemente hayan estado expuestas al virus y no se beneficiarían de la vacuna preventiva.

7. ¿Será más grave el cáncer por tener el virus del papiloma humano?
Los cánceres de orofaringe positivos para el VPH tienen mejor pronóstico al compararlos con los cánceres que son VPH negativos, con mayor supervivencia global y control local y regional. 

8. ¿Tengo riesgo de tener otro cáncer relacionado con al VPH?
El riesgo de un segundo tumor primario de cabeza y cuello es inferior en los pacientes con cáncer de orofaringe VPH positivo que en aquellos con cáncer VPH negativo. El riesgo de desarrollar otro cáncer de cabeza y cuello VPH positivo es también bajo (aproximadamente 4%). Además, las personas con cáncer de orofaringe VPH positivo son menos propensas a fumar y a consumir bebidas alcohólicas, que son cancerígenos bien conocidos.

Puedes escuchar la entrada desde Ivoox.








REFERENCIAS