domingo, 8 de marzo de 2015

Epistaxis (V): El taponamiento posterior

Continuamos con la serie de entradas sobre epistaxis recordando los objetivos del diagnóstico: 
  • Identificar si se trata de una epistaxis anterior o posterior.
  • Averiguar el lado del sangrado.
  • Apreciar la cantidad y la repercusión hemodinámica en el paciente, mediante la valoración de las constantes vitales y la permeabilidad de la vía respiratoria. 
  • Investigar la causa sin demorar el tratamiento.

Es conveniente tratar de saber si estamos ante una epistaxis anterior o posterior, algo que sobre el papel puede parecer sencillo, pero a veces no lo es:
Las epistaxis posteriores suelen ser de mayor cuantía que las anteriores, aunque una epistaxis importante no necesariamente significa que tenga un origen posterior. No obstante en epistaxis de escasa cuantía pensaremos en un origen anterior.
Ante una epistaxis bilateral podríamos pensar en un origen posterior. Si en la exploración inicial no podemos determinar el lado del sangrado, realizaremos un taponamiento anterior bilateral. Si a pesar del taponamiento bilateral el paciente continua con epistaxis, más a favor de un origen posterior. Una epistaxis bilateral también puede ocurrir en pacientes que presenten una perforación del tabique nasal o en lesiones nasales bilaterales.

El taponamiento posterior lo indicamos cuando la hemorragia es de origen posterior, o bien si es grave y ha fracasado el taponamiento anterior, y siempre va combinado con un taponamiento anterior. El taponamiento posterior sella la coana, evita la aspiración de sangre e impide el deslizamiento hacia la faringe del taponamiento anterior.

Las técnicas de realización de los taponamientos nasales posteriores exigen entrenamiento y cierta destreza, además del nerviosismo propio de estar delante de un paciente con epistaxis en el que han fallado el resto de taponamientos. Se recomendará en aquellos casos de grandes hemorragias nasales posteriores que ponen en riesgo la vida del paciente, y mientras se adoptan otras medidas. 

Se puede realizar un taponamiento nasal posterior con una sonda urinaria tipo Foley, con taponamientos posteriores específicos con uno o dos balones o un taponamiento clásico con gasas.

En caso de utilizar una sonda urinaria tipo Foley, será del número 14 ó 16. Comprobaremos previamente la integridad del balón introduciendo suero o aire. Se introduce por la fosa nasal hasta verla aparecer en la orofaringe por detrás de la úvula. Se retrae dos centímetros y se rellena el balón hinchable situado en su extremo con 8-12 ml de suero fisiológico. Este balón hinchado ocupa el espacio del cávum, bloqueando las coanas e impidiendo que la sangre caiga hacia la faringe. El balón de cávum se debe de mantener en su sitio utilizando un clamp umbilical en su entrada en la nariz. En el resto de la fosa nasal realizaremos un taponamiento anterior.

Es importante proteger bien el extremo distal de la sonda y el clamp con unas gasas, y evitar así una lesión por decúbito en la piel de la columela y en el ala nasal. Se pautará analgesia y cobertura antibiótica, y se remitirá al hospital para valoración por Otorrinolaringología. Si el taponamiento nasal posterior produce hipoxia se administrará oxígeno.

En este caso os traigo unas fotos con algunos puntos clave sobre el taponamiento posterior. 


El taponamiento posterior se puede mantener entre 3 y 5 días, en función de la causa de la epistaxis. Siempre prescribiremos analgesia y antibióticos. Al retirarlo se recomienda desinflar el globo de la sonda aspirando el suero, dejarlo colocado y mantenerlo 12-24 horas. Si no vuelva a presentar hemorragia se retira el taponamiento. 

¡Buena semana!

LECTURAS RECOMENDADAS:
  • Spielmann PM, Barnes ML, White PS. Controversies in the specialist management of adult epistaxis: an evidence-based review. Clin Otolaryngol. 2012 Oct;37(5):382–9. 
  • Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician. 15 de enero de 2005;71(2):305-11. 
  • Leong SCL, Roe RJ, Karkanevatos A. No frills management of epistaxis. Emerg Med J. julio de 2005;22(7):470-2.

viernes, 27 de febrero de 2015

Cómo evitar gossypibomas

Si te ha picado la curiosidad es que tú tampoco conocías el significado de la palabra "gossypiboma", en parte me consuela.

GOSSYPIBOMA deriva del latín gossipium (que significa algodón) y del kiswahili o swahili boma (que significa escondite, sitio donde se oculta o disimula algo). Como estarás imaginando es un término utilizado para describir las gasas quirúrgicas olvidadas en el cuerpo y su correspondiente reacción a cuerpo extraño. Otras palabras empleadas son "textiloma" o "gasoma", que casi me suena peor que la palabra "bultoma". Nunca pensé que algo me sonaría peor que "bultoma".

Bromas aparte, se trata de un asunto muy serio. Estamos hablando de un suceso centinela, un suceso inesperado que produce o puede producir muerte o lesión grave de índole física o psíquica. El -puede producir-, tiene por finalidad considerar como sucesos centinela, a aquellos incidentes que no han llegado a ocasionar daño pero que de mantenerse las condiciones que permitieron su aparición, alguna variación en las circunstancias podría tener consecuencias fatales. Un cuerpo extraño retenido  no intencionado después de una cirugía se trata de un never-event, un suceso que no debería ocurrir nunca.


Gasa quirúrgica marcada con material radioopaco

La incidencia de los gossypibomas podría estar infraestimada: las implicaciones medico-legales que tienen estas situaciones, hace que rara vez se notifiquen, y que además sus complicaciones sean igualmente infravaloradas. Por suerte, el dejarnos una gasa quirúrgica en cirugía de cabeza y cuello es menos frecuente que en cirugía abdominal, las cavidades son mucho más pequeñas. Y efectivamente la mayoría de los casos publicados son relativos a cirugía abdominal. En lo que sí debemos de prestar mucha atención es en el material utilizado en los taponamientos nasales y faríngeos, y contabilizar que lo que se introdujo es lo mismo que lo que se ha extraído.

Una gasa quirúrgica retenida desencadenaría dos tipos de respuestas biológicas: una reacción fibrinosa aséptica a cuerpo extraño o una reacción exudativa con formación de un absceso.
Los síntomas de un gossypiboma variarán en función de la localización, del tamaño de la gasa y de la reacción que ocurra (fiebre, dolor, fístula, masa, absceso...).

Si el antecedente de intervención quirúrgica es reciente, es más fácil que ante cualquier síntoma podamos sospechar una reacción a cuerpo extraño. Sin embargo, el reto diagnóstico se presenta cuando han pasado meses o incluso años de la intervención. El gossipyboma puede tener varias manifestaciones radiológicas en función de la localización y del tipo de reacción a cuerpo extraño.

¿Qué factores se relacionan con un aumento del riesgo de "olvidar" material tras una cirugía? No hace falta pensar demasiado:
  • Cirugías de urgencia o cirugías realizadas a deshoras.
  • Cirugías largas o cirugías en las que el volumen de sangre perdido supera los 500 cc.
  • Cambios en el tipo de cirugía que se tenía planificado realizar.
  • Pacientes con un indice de masa corporal elevados.
  • Desorganización y poca comunicación en el equipo quirúrgico.
  • Que haya más de un equipo quirúrgico o que se realice más de un procedimiento.
  • Que no se haga conteo de gasas, o que el conteo sea incorrecto.
  • Que se produzcan eventos intraoperatorios inesperados.
  • Que haya cambios en el personal quirúrgico durante la intervención.
  • El factor final: el error humano.

La prevención de un gossipyboma parecería sencilla, y aún así son sucesos que ocurren. Utilizamos de gasas quirúrgicas marcadas con material radioopaco, se hace un recuento manual de gasas, revisamos la cavidad operatoria antes de cerrar,  preguntamos si el recuento ha sido correcto, o hacemos uso de la radiología intraoperatoria cuando el recuento es incorrecto. 

Es más reciente es el recuento de material quirúrgico marcado con un código de barras: es un método coste-efectivo cuando se compara con la radiología. Sin embargo, el recuento debe de realizarse con el material fuera del paciente, dado que el scanner no lee a través de tejidos. Otra desventaja es el tiempo que se tarda en quirófano en llevarlo a cabo y la adaptación al uso por parte del personal. También se están utilizando sistemas de detección por radiofrecuencia, meadiante chips implantados en el material quirúrgico o en las esponjas. Se utiliza al final de la intervención, para complementar el recuento manual. Una de las desventajas es que no distingue número de elementos retenidos en el cuerpo. Lo más novedoso parece ser el sistema de indentificación por radiofrecuencia (RFIDs), insertando un chip identificativo en cada esponja quirúrgica.

Recuento quirúrgico

La cultura de la Seguridad del Paciente nos debería llevar a notificar todos estos eventos adversos: es necesaria una transparencia en la comunicación de los hechos y la no culpabilización o carácter punitivo por parte de la organización sobre el que lo notifica o comete. La monitorizacion de los eventos adversos es importante para poder ser detectados a tiempo y evitar que ocurran, y esencial que las organizaciones dispongan de sus propios sistemas de notificación de eventos adversos.

Las organizaciones acreditadas por la Joint Comission International (JCI) están invitadas a notificar voluntariamente a la JCI los eventos centinela que ocurran en su organización. Cuando un centro decide compartir esta información con la JCI, debe transmitir la descripción del evento (lo que ocurrió), el análisis causa raíz realizado y el plan de reducción de riesgos elaborado para evitar que vuelvan a ocurrir incidentes similares. La Joint Commission revisa el análisis y, si lo considera necesario, aporta sugerencias metodológicas a la organización, para mejorar la efectividad de sus estrategias de reducción de riesgos.

Ya sabemos una palabreja nueva: gossypiboma.

BIBLIOGRAFÍA
  • Kim KJ, Lim J-Y, Choi J-S, Kim Y-M. Gossypiboma of the neck mimicking an isolated neck recurrence. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2013 Dec;6(4):269–71.
  • Srivastava KN, Agarwal A. Gossypiboma posing as a diagnostic dilemma: a case report and review of the literature. Case Rep Surg. 2014;2014:713428.
  • Ramírez GAM, Burgos OG, Lima JAC, García EV. Material quirúrgico olvidado: Gossypiboma, textiloma, gasoma. Anales de Radiología México. 6(4):285–96.
  • Asiyanbola B, Etienne-Cummings R, Lewi JS. Prevention and diagnosis of retained foreign bodies through the years: past, present, and future technologies. Technol Health Care. 2012;20(5):379–86.
  • Williams TL, Tung DK, Steelman VM, Chang PK, Szekendi MK. Retained surgical sponges: findings from incident reports and a cost-benefit analysis of radiofrequency technology. J Am Coll Surg. 2014 Sep;219(3):354–64.
  • Moffatt-Bruce SD, Cook CH, Steinberg SM, Stawicki SP. Risk factors for retained surgical items: a meta-analysis and proposed risk stratification system. J Surg Res. 2014 Aug;190(2):429–36. 

viernes, 13 de febrero de 2015

La CPAP nasal y la vida sexual

Es frecuente ver en la consulta de Otorrinolaringología pacientes que acuden por trastornos respiratorios obstructivos del sueño, desde ronquido simple hasta síndromes de apnea del sueño. Todavía es mas frecuente que sea el acompañante el que haya propiciado la consulta médica y  que nos comente: "ronca mucho y se queda como sin respiración". O incluso que nos diga: "hace tanto ruido que tengo que dormir en otra habitación". Y es que el 20% de la población ronca, pero muy mal: para un matrimonio dormir separados, fatal.

En el síndrome de apnea del sueño hay un colapso de la vía respiratoria superior y una disminución del flujo respiratorio a los pulmones total o parcial. La obstrucción se puede producir a diferentes niveles de la vía respiratoria superior, que pueden contribuir a la apnea en mayor o menor medida. 

A parte de los síntomas propios de padecer un síndrome de apnea del sueño (cefaleas matutinas, cansancio, sensación de no descansar, somnolencia, sequedad faríngea...), también son muy importante las consecuencias para nuestro organismo si no se trata: sobre todo alteraciones cardiovasculares y neurológicas.

Además, el síndrome de apnea del sueño viene acompañado de otras enfermedades o comorbilidades, como son la obesidad, hipertensión, resistencia a la insulina, infarto, enuresis o disfunción sexual. Y vamos, si aparte de la disfunción sexual y el impacto emocional que conlleva, tu pareja duerme en otra habitación, vamos arreglados.

El gold-standard del tratamiento para la apnea del sueño en adultos es la CPAP nasal: proporciona aire a una presión predeterminada y se ajusta herméticamente sobre la nariz del paciente. De este modo, mantiene constante la presión evitando el colapso de la vía aérea superior durante la inspiración y la espiración. Aun así, a veces produce irritación de las mucosas nasales y faríngeas, sequedad, congestión nasal, claustrofobia, sinusitis, y los acompañantes se quejan de que hace bastante ruido (y no se si seguirán durmiendo en la misma habitación o no).


En un artículo reciente de los European Archives evalúan el efecto del uso de la CPAP en la función sexual del paciente. Hasta ahí todo bien, pero lo más curioso y lo que más me llamó la atención, es que también evalúan a las parejas.  Muy interesante, ¿como influye el estado sexual de tu pareja en el tuyo? Importantísimo.

En el estudio incluyeron a 21 hombres diagnosticados de síndrome de apnea del sueño y disfunción eréctil. Para la evaluación de la función sexual utilizaron el Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF). Sus parejas fueron evaluadas mediante el Indice de Función Sexual Femenina (FSFI) y el Inventario de Depresión de Beck (IDB).

Después de dormir con CPAP nasal durante doce semanas hubo una mejoría en los valores del IIEF en los hombres, siendo significativa la diferencia para los ítems de erección, satisfacción y deseo sexual. Para las féminas hubo una mejoría en los valores del FSFI, significativa la diferencia para los ítems de deseo, excitación, lubricación, orgasmo y satisfacción. Las puntuaciones medias del IDB también mejoraron significativamente. Según los autores, el uso de la CPAP mejora la función sexual tanto en el paciente como en su pareja.

Tampoco hace falta ningún estudio, solo estar enamorado y pensar: "si tu estás bien, yo también".

¡Feliz San Valentín!

Referencia:
Acar M, Kaya C, Catli T, Hancı D, Bolluk O, Aydin Y. Effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on partners’ sexual lives. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Feb 10;1–5. 

domingo, 8 de febrero de 2015

El hoyuelo preauricular

El seno preauricular, quiste preauricular, fosa u hoyuelo preauricular es una malformación congénita de los tejidos blandos preauriculares (me encanta la palabra "hoyuelo"). La incidencia global varía del 0.1 al 0.9%, y es más frecuente en África y Taiwan.

En ocasiones es un hallazgo casual, pero otra veces se manifiesta por una secreción crónica, inflamación local, infección, absceso y en algunas ocasiones ulceración. El hoyuelo suele localizarse en la región preauricular, anterior a la rama ascendente del hélix. El trayecto de la fístula es estrecho y corto, a veces con ramificaciones y en la mayoría de los casos conecta con el pericondrio del cartílago auricular. Las ramificaciones del trayecto son las responsables de que las infecciones a veces se produzcan alejados del orificio cutáneo. Una vez que se vuelve sintomática, raramente dejará de ocasionar síntomas.

La foto que os dejo no hace justicia, pienso que es por el color de la piel. De todos modos, tenéis más fotos aquí.

Seno preauricular izquierdo

La teoría más aceptada para explicar su origen es una alteración embrionaria alrededor de la sexta semana de gestación, en la que hay cierre defectuoso de los tubérculos o montículos de His que conformarán el pabellón auricular.

La mayoría de los casos son esporádicos, aproximadamente el 50% se producen en solo un lado y es más frecuente derecho. Cuando es de los dos lados, es más frecuente que sean de origen hereditario. El seno preauricular también se asocia a otros síndromes con malformaciones múltiples.

Aunque poco frecuente, se ha asociado a malformaciones renales y pérdida de audición. Sin embargo, las opiniones sobre si solicitar estudios renales o auditivos a todos los pacientes con seno preauricular son contradictorias. Se recomienda la realización de una ecografía renal en pacientes con otras malformaciones asociadas, rasgos dismórficos, antecedentes familiares de sordera o diabetes gestacional materna. Respecto al estudio de audición tampoco parece indicado en los casos de un seno preauricular aislado.

Si bien la mayoría de los senos preauriculares no producen síntomas, en los casos sintomáticos se recomienda realizar cirugía. Durante la infección activa se prescribirán antibióticos y se drenará el absceso si es necesario. La cirugía debería de posponerse hasta la resolución de la infección.
Parecería una cirugía sencilla, sin embargo hasta en el 4 de cada 10 pacientes pueden reaparecer los síntomas después de la intervención. 

El fracaso de la cirugía se atribuye a varios factores:
  • Resecciones incompletas.
  • Infecciones y drenajes previos.
  • No delinear previamente el trayecto de la fístula (mediante canalización o inyección de azul de metileno).
  • La técnica quirúrgica utilizada.

Las técnicas quirúrgicas más empleadas son la sinusectomía o fistulectomía simple, y el abordaje supraauricular, este último con unas tasas de recurrencia menores.


Inyección de azul de metileno y abordaje suprauricular

En el abordaje supraauricular se realiza una incisión elíptica alrededor del orificio de la fístula, como en la sinusectomia simple, y se extiende la incisión hacia la región retroauricular. Junto con la fístula se extirpa el tejido superficial a la fascia temporal, que es el límite medial de la disección, y posteriormente debemos de llegar hasta el pericondrio del cartílago del helix. En la base aconseja extirpar una parte de pericondrio o cartílago auricular para asegurar la eliminación de todo el tejido epitelial.

¡Feliz semana!

BIBLIOGRAFÍA
  • Tan T, Constantinides H, Mitchell TE. The preauricular sinus: A review of its aetiology, clinical presentation and management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Nov;69(11):1469–74. 
  • Scheinfeld NS, Silverberg NB, Weinberg JM, Nozad V. The preauricular sinus: a review of its clinical presentation, treatment, and associations. Pediatr Dermatol. 2004 Jun;21(3):191–6. 
  • Simental-Lara F, Arzoz-Galvez JR, González-Morales OH, Meza-Mata E. Fístula preauricular. Dermatol Rev Mex 2010;54(5):279-286.
  • Delgado C, E M, Castro Castañeda S, Jaime R, C G, Celis de la Rosa A, et al. Manejo quirúrgico y recurrencia de la fístula preauricular congénita. Cir Pediatr. 2008;73–8. 

domingo, 1 de febrero de 2015

MIR 2015: Preguntas de Otorrinolaringología comentadas

Otro año más la maquinaria MIR 2.0 se ha puesto rápidamente en marcha y ya tenemos en Wikisanidad las respuestas de las preguntas del Otorrinolaringología y Cirugía Maxilofacial. El año pasado fui una de las encargadas de formatear Wikisanidad para subir las respuestas, pero este año he disfrutado comentando las respuestas con Emilio Domínguez (@emilienko). Gracias a Almudena Trinidad (@atrinid) que rápidamente nos pasó las preguntas redactadas al Word.

Cuando uno se pone en la piel del opositor, descartando opciones claramente erróneas o contradictorias, y estableciendo dudas razonables, es quizás la que refleja la situación más real del examen. Aparte de conocimientos en la materia, es necesario conocer técnicas para contestar las preguntas tipo test. Por otro lado, alguna de las preguntas me ha parecido bastante específica. 

La numeración corresponde a la versión 0 del examen. 


140. El tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar es:

1. Carcinoma mucoepidermoide.
2. Carcinoma ex-adenoma pleomorfo.
3. Linfoma.
4. Cilindroma o carcinoma adenoide quístico.
5. Cistoadenolinfoma papilomatoso.

Respuesta correcta: 4.

Aurora: Para responder a esta pregunta, hay que haber estudiado. Globalmente, según el Lee, el carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno más frecuente de glándulas salivares. Y es más frecuente en la glándula parótida. Sin embargo, cuando se trata de glándula submaxilar, el carcinoma adenoide quístico representa uno de cada dos tumores malignos (se refleja en la Enciclopedia Médico Quirúrgica). Y si revisamos también el Myers, representa el 42% de los casos, frente al 22% de los mucoepidermoides.
Emilio: La pregunta puede dar pie a confusión, porque exige saber diferenciar entre las tumoraciones malignas globales de todas las glándulas y las tumoraciones malignas de cada glándula. Esta pregunta, la verdad, me parece que no procede. Es importante saber que existe patología tumoral en las glándulas salivares, así como que los tumores benignos son más frecuentes que los malignos. Ahora, ¿discrimina a un buen médico de un mal médico el saber el diagnóstico histopatológico más frecuente de una tumoración maligna?
Aurora: Tienes toda la razón, pero la pregunta es así, y supongo que el opositor se quedará con las dos opciones: carcinoma adenoide quístico y carcinoma mucoepidermoide. En estas preguntas será donde se marcará la diferencia en las netas, ¿no?

141. Ante un paciente con una otitis externa difusa ¿Cuál es el tratamiento inicial?

1. Cirugía.
2. Antibióticos más analgésicos, ambos vía endovenosa.
3. Antibióticos y analgésicos, ambos vía oral.
4. Limpieza del conducto auditivo externo, antibioticoterapia tópica más analgésicos orales.
5. Antibióticos tópicos.

Respuesta correcta: 4.

Emilio: Esta pregunta es más lógica y bastante pertinente. Lo primero que hay que saber (y esto creo que es uno de los pilares básicos de la Otorrinolaringología) es que las otitis externas se tratan por vía tópica. Esto nos deja con las opciones 4 y 5.
Aurora: Según la guía clínica de la Academia Americana de Otorrinolaringología, hay una fuerte recomendación para el tratamiento del dolor y la inflamación. También hacen referencia al tratamiento inicial de las otitis externas no complicadas, que debe de ser con antibióticos tópicos. Tener el cuenta que no nos han especificado las características del paciente. Otra respuesta “podría valorarse” si nos hubieran indicado que es un paciente diabético o inmunodeprimido.

142. Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano?

1. Carcinoma epidermoide de laringe.
2. Carcinoma epidermoide de orofaringe.
3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe.
4. Adenocarcinoma nasosinusal.
5. Carcinoma indiferenciado de cavum.

Respuesta correcta: 2.

Emilio: El año pasado creo que ya preguntaron algo de esto. El VPH está de moda en las preguntas MIR de ORL. El VPH se contagia muchas veces a través de secreciones, por lo que el lugar donde la secreciones tienden a hacer más contacto es la orofaringe.
Aurora: La respuesta está clara, se preguntó también el año pasado. Añadir que los tumores de orofaringe con positividad para VPH se presentan en pacientes más jóvenes, con ausencia de otros factores de riesgo, y tienen mejor pronóstico.

143. Niño de 1 año de edad, que no pasó las pruebas de cribado auditivo al nacimiento y que presenta unos potenciales evocados auditivos del tronco cerebral que determinan una hipoacusia bilateral leve-moderada en el oído derecho y moderada-grave en el oído izquierdo. ¿Cuál es la actitud más correcta a seguir en el momento actual?

1. Realizar una audiometría en el plazo de 6 meses para confirmar el diagnóstico.
2. Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído derecho.
3. Esperar hasta los 3 años para comprobar si desarrolla el lenguaje.
4. Adaptación de audioprótesis bilateral y rehabilitación logopédica.
5. Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído izquierdo.

Respuesta correcta: 4.

Emilio: Otra pregunta que no me ha gustado. Se trata de una pregunta de subespecialidad, que creo que no debe estar en los conocimientos de un opositor MIR. Pero si intentamos sacarla por lógica, diremos que la opción 1 no puede ser, dado que un niño de un año y medio es muy pequeño para hacerse una audiometría. Por otro lado, la opción 3 es una barbaridad, no se debe esperar tanto para ver si se desarrolla el lenguaje.
Aurora: Tienes razón, quizás un poco específica. Apelando al sentido común, nos quedaríamos con las respuestas 1 y 4. El objetivo del cribado universal es el diagnóstico y tratamiento precoces, a ser posible el inicio del tratamiento antes de los seis meses. Y si leemos con detenimiento, hacer una audiometría a un niño de un año es un poco difícil.
Emilio: La respuesta 5 queda descartada. Hay una regla básica en la cirugía de oídos: si tienes que operar los dos, empieza por el que esté peor, por si las cosas no van bien. Por otro lado, estoy revisando el artículo del Dr. Manrique publicado hace dos años en el Acta Otorrinolaringológica, donde dice: “La FDA recomienda realizar la implantación por encima de los 12 meses de edad. Sus motivos son la dificultad de realizar pruebas conductuales de la audición, la inexistencia de pruebas objetivas para valorar los umbrales auditivos para todo el rango de frecuencias, el escaso tiempo de prueba con audífono y la coexistencia de afección de oído medio, que puede dificultar el diagnóstico del grado de hipoacusia por debajo de los 18 meses. Sin embargo, a medida que ha aumentado la experiencia en el uso de implantes cocleares y han mejorado las técnicas de diagnóstico, la edad tiene una tendencia clara a disminuir.“. Yo me decantaría por la respuesta 4 y, dentro de unos meses, valorar el implante coclear derecho.
Aurora: ademas indica hipoacusia “leve-moderada”, que nos movemos entre 40-70 dB, más para 40-50 dB (al indicar leve). Veo clara la número 4, sin darle más vueltas.

144. Acude a urgencias un lactante con 39ºC de temperatura axilar, edema del párpado izquierdo y rinorrea del mismo lado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Pansinusitis.
2. Sinusitis maxilar izquierda.
3. Sinusitis etmoidal izquierda.
4. Sinusitis esfenoidal izquierda.
5. Sinusitis frontal izquierda.

Respuesta correcta: 3.

Emilio: Aquí hay una idea clave: un lactante no tiene los senos paranasales prácticamente desarrollados.
Aurora: Pregunta repetida en el MIR, y que se responde únicamente con conocimientos de Embriología.
Emilio: En este sentido, un lactante, sólo tiene desarrollado rudimentariamente el seno etmoidal, por lo que la respuesta correcta es la 3. Y en la vida real, ojo a que los movimientos oculares estén afectados, que en ese caso puede que nos encontremos frente a una celulitis preseptal o frente a cualquier otra complicación más grave de la sinusitis.

232. Paciente de 45 años de edad en el 15º día postransplante de progenitores hematopoyéticos, con una neutropenia absoluta, plaquetas de 15000/uL y una hemoglobina de 7 g/dL, que presenta un cuadro clínico de dolor ocular con edema periorbitario con discreta secreción nasal serosanguinolenta. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?

1. Hematoma periorbitario.
2. Reacción alérgica, posiblemente a la medicación.
3. Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafilocócica.
4. Sinusitis por Aspergillus spp.
5. Mucormicosis.

Respuesta correcta: 5.

Aurora: La clave del enunciado, a parte de la neutropenia, es la rinorrea serosanguinolenta, que nos está indicando que no es una rinosinusitis común. El edema periorbitario, la rinorrea sanguinolenta y la neutropenia nos orientan a una rinosinusitis fúngica invasiva. La “duda razonable” estaría entre la 4 y la 5, hongos del tipo Phycomycetes (Mucor o Rhizopus) o Aspergillus. En la respuesta 4, el término “sinusitis” no nos orienta hacia a la gravedad del cuadro, por lo que respondería la 5.
Emilio: De nuevo, por segundo año consecutivo, cae el tema de rinosinusitis invasivas, afección, afortunadamente, bastante infrecuente. Se describen tres tipos de rinosinusitis invasivas: la invasiva crónica por Aspergillus Fumigatus, propia de inmunodeprimidos,que se desarrolla en más de tres meses; la invasiva subaguda granulomatosa, por Aspergillus Flavus, propia de inmunocompetentes y que ocurre en África Oriental y la invasiva aguda por Mucor, muy rápida, que creo que es la nos están preguntando. Esta revisión de Laryngoscope clasifica los distintos tipos de rinosinusitis fúngica: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2741302/

Podéis conocer más de Emilio y Almudena en sus blogs:

domingo, 25 de enero de 2015

La amigdalectomía y las alteraciones del gusto

Cuando nos referimos a las complicaciones quirúrgicas inmediatas de la cirugía de amígdalas, solemos pensar en la hemorragia, la infección, los traumatismos dentales, o las heridas en el paladar blando. Las complicaciones a largo plazo son menos frecuentes, y tenemos desde alteraciones en la voz, insuficiencia velar (por excesiva resección de los pilares amigdalitis en velos de constitución corta), amigdalitis por resección incompleta de las amígdalas, y menos frecuente la estenosis orofaríngea.

Sin embargo, hay una complicación poco mencionada y también poco frecuente que es la alteración en el sentido del gusto. Lo más frecuente es que sea transitoria, se manifieste por un sabor amargo o metálico, y se resuelva en unas dos semanas. Los casos de alteraciones del gusto de larga duración, incluso de más de dos años, son menos frecuentes y la causa no está muy clara.

Aspecto de los lechos amigdalinos después de la amigdalectomía
(visión desde la cabecera del paciente)

En comparación con la audición, la vista o el olfato que dependen de un nervio craneal, el sentido del gusto depende de tres nervios craneales: VII, IX y X. Los nervios más estudiados, y aparentemente más importantes son la cuerda del tímpano (rama del VII par craneal) que recoge la sensibilidad del tercio anterior de la lengua, y la rama lingual del IX par craneal que recoge la sensibilidad de la parte posterior de la lengua.

Lo curioso del tema es que cuando se produce una alteración del sentido del gusto después de una amigdalectomía, no parece estar en relación ni con el tipo de técnica quirúrgica utilizada, el tiempo de cirugía, el tipo de hemostasia, las características anatómicas o los problemas de intubacion. 

Entonces, ¿como lo explicamos? Las teorías más aceptadas son tres:
  • La rama lingual del IX par craneal (nervio glosofaríngeo) está muy cerca de la amígdala, y es muy vulnerable durante la amigdalectomía. Se  puede dañar tanto por electrocauterio, como al clampar los vasos arteriales para hacer hemostasia.
  • Por otra parte el abrebocas que usamos durante la cirugía puede comprimir inadvertidamente la lengua y dañar las ramas del nervio lingual.
  • El zinc es un oligoelemento utilizado en el tratamiento de las disgeusias idiopáticas. Las dietas pobres en zinc, la restricción de la ingesta por el dolor postoperatorio, el aumento de las demandas de zinc en el proceso de la coagulación, o el uso de medicamentos que disminuyen los niveles de zinc (antihipertensivos), podrían disminuir los niveles de zinc y favorecer los trastornos del gusto después de la cirugía.

Algunas medidas a tener en cuenta:
  1. Cirugía cuidadosa y uso limitado el electrocauterio para minizar el daño de la rama lingual del nervio glosofaríngeo.
  2. Colocación correcta del abrebocas, verificando la adecuación al tamaño de la lengua para no comprimirla en exceso.
  3. Valorar el uso de gluconato de zinc cuando aparece un trastorno del gusto.

BIBLIOGRAFÍA
  • Windfuhr JP, Sack F, Sesterhenn AM, Landis BN, Chen Y-S. Post-tonsillectomy taste disorders. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010 Feb;267(2):289–93. 
  • Temporale H. Post-Tonsillectomy Taste Disorders- Review of Literature. Journal of Otology & Rhinology [Internet]. 2013 [cited 2015 Jan 24];02(03). Available from: http://scitechnol.com/post-tonsillectomy-taste-disorders-xC57.php?article_id=1389
  • Goins MR, Pitovski DZ. Posttonsillectomy taste distortion: a significant complication. Laryngoscope. 2004 Jul;114(7):1206–13. 
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domingo, 18 de enero de 2015

La cucaracha ya no puede caminar

Ya he hablado antes en el blog de cuerpos extraños en el oído (1, 2, 3, 4) y también puedes ver algunos ejemplos en esta lista de reproducción del canal de YouTube. Hoy le toca el turno a los insectos en el oído. Sí, qué repelús, ¿no? 

El insecto que con más frecuencia se introduce en el oído parece ser la cucaracha. Cuando se trata de insectos en el oído, antes de la extracción debemos de matarlos: alivia los síntomas del paciente y facilita su extracción. ¿Y cómo los matamos? Por inmersión, es decir, llenamos el conducto de alguna sustancia líquida y esperamos a que se muera.

Fragmentos de una cucaracha extraída del oído

El consulta disponemos de varios líquidos (alcohol, agua oxigenada, suero, solución de lidocaína...), pero nunca me planteé cuál era el más eficaz. La verdad es que los insectos que pude extraer del oído estaban todos muertos ya, qué suerte. Lo ideal sería que fuera una sustancia poco irritativa para la piel del conducto, sin propiedades ototóxicas y que pudiera ejercer cierta anestesia o analgesia.

En este estudio probaron la eficacia de 17 líquidos que podrían estar disponibles en el medio hospitalario, a la hora de matar a los insectos del oído. Utilizaron, entre otros: etanol 95%, alcohol isopropílico 70%, agua oxigenada, suero salino, suero salino hipertónico, clorhexidina, betadine, lidocaína 1%, cocaína 5% o aceite de microscopio.

De las sustancias estudiadas, el etanol 95% y el alcohol isopropílico 70% fueron las más eficaces, y el agua oxigenada la que menos. Según la publicación, una cucaracha se muere en unos 30 o 33 segundos si aplicamos etanol o alcohol isopropílico respectivamente. Con el agua oxigenada tarda unos 3 minutos y con una solución de lidocaína 1% unos 82 segundos. Cuando miras la bibliografía algunos autores aconsejan utilizar una solución de lidocaína, por su efecto anestésico, que facilitaría la extracción. Hay que decir también, que ninguna de las soluciones estudiadas fue eficaz contra las garrapatas. Una vez que ya hemos dejado fuera de combate al insecto procederemos a su extracción.



BIBLIOGRAFÍA
  • Gadre AK. An insect on the tympanic membrane. Ear, Nose & Throat Journal. 2010;89(3):111.
  • Antonelli PJ, Ahmadi A, Prevatt A. Insecticidal activity of common reagents for insect foreign bodies of the ear. Laryngoscope. enero de 2001;111(1):15-20.
  • Ryan C, Ghosh A, Wilson-Boyd B, Smit D, O’Leary S. Presentation and management of aural foreign bodies in two Australian emergency departments. Emerg Med Australas. agosto de 2006;18(4):372-8. 1.
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