viernes, 18 de abril de 2014

Abra la boca, pero...¿saque la lengua?

Había pensado en hablar de la exploración de la orofaringe, pero menuda chorrada, ¿no? Es una exploración sencilla: introducimos el depresor lingual en la boca y listo.

Pues no, en ocasiones examinar la orofaringe es bastante complicado. Podemos tener más o menos experiencia, pero la anatomía y el reflejo nauseoso del paciente nos condicionan muchas veces la exploración. 

No quisiera insistir más en el tema del espejo frontal, pero es un elemento con el deberíamos estar familiarizados: nos ofrece buena luz y nos da la posibilidad de trabajar con las dos manos. 

¿Que hacemos con la lengua? Cuando indicas abrir la boca, la mayoría de los pacientes instintivamente sacan la lengua y contienen la  respiración. Si la anatomía es favorable, “podremos” ver algo de la orofaringe. Pero si la apertura bucal esta disminuida o el paciente tiene una lengua grande no veremos nada de nada. Y si con la lengua fuera, intentamos bajarla con el depresor de madera, a parte de tener que hacer mucha fuerza, le puede desencadenar la nausea (o romper el depresor) y condicionar ya el resto de la exploración.

Si no, fijaos en las diferencias anatómicas que puede haber. En la foto de arriba a penas vemos nada.

Diferencias anatómicas en la apertura bucal
Por eso, le indicaremos al paciente que deje los brazos relajados, que abra la boca, que no proyecte la lengua, que no contenga la respiración y que respire normalmente por la boca.  De este modo, elevará un poco el velo del paladar, bajará la lengua y nos permitirá acceder mejor a la orofaringe. Le indicaremos que diga "aaaa", lo que hará que contraiga el paladar blando.

Podemos utilizar un depresor o dos. Ahora que lo pienso, excepto en niños que utilizo un depresor, suelo servirme de las dos manos, un depresor en cada una. Así puedo deprimir la lengua, separar el vestíbulo o el pilar anterior, tocar la amígdala, y ver mejor zonas que quedan un poco ocultas (polo inferior amigdalar, trígono retromolar...).

Mantener la lengua dentro de la boca y respirar normal por la boca

La depresión de la lengua debe de ser una maniobra suave y hacerse hacerse sobre el dorso lingual, no sobre la base, que desencadenaría reflejo nauseoso.

“Dra, yo soy muy mala para esto de la boca”

Con estos consejos, muchos paciente se quedan sorprendidos de lo bien que ha ido la exploración (por muy fácil que parezca).

Os dejo un pequeño esquema. ¡Pasad una buena Semana Santa!

lunes, 7 de abril de 2014

Pau Gasol tiene vértigo

Estos días parece que la cosa va de vértigo. Por una parte, he leído una entrada genial sobre vértigo y mareo en el blog de Javier Blanquer, y por otra, mi marido me preguntó que qué le pasaba a Pau Gasol
"No sé, déjame que mire"- le dije.

Dicen los libros, que con una anamnesis correcta, se puede llegar a orientar el diagnóstico en buena parte de los pacientes.

¿Y que nos dice Pau?


Estos son los datos de los que dispongo, ¿qué le digo yo a "maridín"? 

Pau Gasol puede o podría padecer una neuritis vestibular (o neuronitis, o neuropatía vestibular). En esta enfermedad hay una afectación del nervio vestibular, que es rama del VIII par craneal. Este nervio, el VIII par craneal, recoge la información auditiva y vestibular (del equilibrio). Otra de las zonas dañadas podría ser el ganglio vestibular o ganglio de Scarpa.

Se piensa que la causa es vírica, pues en ocasiones su debut coincide con distintos tipos de infección, sobre todo con los catarros de vías aerodigestivas superiores. También se relaciona con el virus del herpes. Los médicos de Pau sugieren sugieren que pudo ser un virus que le afectó el oído interno. La afectación vascular del nervio vestibular es otra de las teorías para explicar esta enfermedad.

Ahora bien, en la neuritis vestibular hay dos periodos clínicos más o menos definidos:
  • Periodo de vértigo, de 1 a 2 semanas, o incluso más. En las que se produce un episodio de vértigo intenso de unos días de duración y puede sucederse de pequeñas crisis cada vez menos intensas. 
  • Periodo de recuperación, con algo de inestabilidad, y puede haber un leve vértigo al mover bruscamente la cabeza. La duración es de 3 a 6 semanas, en pacientes mayores incluso más. 

Mi reflexión es la siguiente: ¿Se incorporó Gasol demasiado pronto a la actividad?

El tratamiento en la fase aguda son sedantes vestibulares, reposo e hidratación si hay vómitos repetidos. A Pau le pasaron 3 litros de suero, un cuerpo realmente grande. Es aconsejable retirar los sedantes vestibulares lo antes posible, para evitar efectos secundarios y para favorecer una compensación central (que el cerebro procese la información recibida y se adapte a la nueva situación). También es necesario que el paciente comience a realizar ejercicios de rehabilitación vestibular precozmente. Javier nos los ha explicado muy bien en su entrada.

Tras una neuritis vestibular puede aparecer un vértigo posicional paroxístico benigno, que aunque en muchos pacientes se resuelve solo, tiene su maniobra diagnóstica y su tratamiento específicos.

Aunque el tema vértigo no es sencillo para nada...

Clasificación topográfica (por localización) de los vértigos
Clasificación topográfica (por localización) de los vértigos

BIBLIOGRAFÍA
  • V. Pérez Guillen, H. Pérez Garrigues. Tratamiento del síndrome vertiginoso agudo. JANO. 2006 oct;20-26:83–5. 
  • Bartual Pastor J, Pérez Fernández N, Barona de Guzmán R. El sistema vestibular y sus alteraciones. T. 2. Barcelona: Masson; 1999. 
  • Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. Otologia. Editorial Medica Panamericana; 2011. 
  • Tapia Toca MC. Otoneurología. [Barcelona]: Ars Medica; 2004. 

martes, 1 de abril de 2014

Hoy un poco de teatro: acumetría con diapasones

Se denomina acumetría al empleo de pruebas que no utilizan aparataje electrónico para explorar la audición. Podemos emplear la palabra, los ruidos o los diapasones.

Los otorrinos somos muy persistentes e insistentes con esto de la acumetría con diapasones (o acumetría, como la solemos llamar), pero es que es una prueba que puede ser realizada tanto por el médico de Atención Primaria como por el otorrinolaringólo. Y si además de aportar mucha información, es un examen simple, barato y rápido, ya ni os cuento.

Utilizamos generalmente los diapasones de 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz y 2048 Hz. Para hipoacusias de transmisión es muy rentable el diapasón de 512 Hz.

Juego de diapasones
Juego de diapasones

Las principales pruebas que realizamos son la prueba de Rinne y la prueba de Weber.
  • En la prueba de Rinne comparamos la vía aérea y la vía ósea del mismo oído. Hacemos vibrar el diapason perpendicular al oido, a unos dos cm del conducto auditivo y después lo apoyamos el vástago firmemente en la mastoides. 
  • En la prueba de Weber comparamos la vía ósea de ambos oídos, apoyando el diapasón vibrando en el centro de la frente (o el paciente también puede morder el vástago del diapasón).

Los resultados que podemos obtener nos los explica fenomenal Almudena (@atrinid) en su blog Aprende otorrino, no voy a repetirme si tampoco puedo aportar nada diferente.

¿Cómo hacemos vibrar el diapasón?
  • Si lo hacemos vibrar con los dedos, la verdad es que vibra poco.
  • No lo golpearemos ni demasiado fuerte, ni contra algo muy rígido, para evitar excesivas vibraciones o armónicos no deseados.
  • Podemos usar el zapato, el tendón rotuliano (protegido), el hueso psiforme, o el codo (como es mi caso). 

Ya que hacia referencia al teatro, os dejo un vídeo que hemos grabado "un poco teatrero", para que lo veáis en tiempo real. Hay dos pacientes-actores y un paciente real afecto de una hipoacusia de transmisión. Me quedo con que algún día recordéis lo que dice el paciente: "por el malo", para recordar el Weber de la hipoacusia de transmisión. Gracias también a Carlos y a Lidia. Y no, no me hago daño en el codo.

Que tengáis buena semana.


BIBLIOGRAFÍA
  • Thomassin JM, Braccini F, Paris J et Korchia D. Examen clinique de l’oreille. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-025-A-10, 2000, 10 p.
  • Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. Otologia. Editorial Medica Panamericana; 2011. 

lunes, 24 de marzo de 2014

Charla para pacientes sobre Presbiacusia

Después del buen sabor de boca que nos dejó la charla sobre "Prevención del cáncer de laringe", pensamos que el tema de la "Presbiacusia" podría ser atractivo también para pacientes y para la promoción de la salud en nuestro departamento.

Cuando sugerimos en el Hospital la idea de la charla, les encantó, y desde Comunicación Interna se pusieron manos a la obra para concretar la fecha y el lugar. También se encargaron de preparar unos vistosos folletos para los pacientes con el material que les hicimos llegar.

La charla se celebró en la Biblioteca Municipal de Guardamar el pasado mes de febrero, y nos quedamos muy contentos con la participación ciudadana. Se animaron a preguntar, y creo que pasaron un rato agradable. Pienso que la repetiremos en algún centro más, y espero hacerlo bastante mejor.

Os dejo los enlaces de SlideShare con el material que entregamos a los pacientes y con la presentación. También he subido a YouTube el vídeo de la charla, con la que he disfrutado muchísimo.




jueves, 13 de marzo de 2014

La cirugía de las "vegetaciones": la adenoidectomía

Cuando recomiendas cirugía de las adenoides (vegetaciones adenoideas), muchos papás preguntan si se operan por la nariz o por la boca. Es una pregunta comprensible, porque a que a diferencia de las anginas (amígdalas palatinas), las vegetaciones "no se ven".

Como en todo, hay varias técnicas para operar las adenoides. Lo clásico y más empleado es realizar un raspado o legrado en frío a través de la boca. No obstante, en los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas para realizar la adenoidectomía (electrocauterización con aspirador-cuagulador, microdebridador, radiofrecuencia...), también técnicas por la nariz (microdebridador, electrocauterización con aspirador coagulador) o técnicas combinadas.

Adenótomo
Adenótomos de diferente tamaño para el legrado

Las indicaciones para realizar una adenoidectomía están reflejadas en este documento de consenso entre la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cevicofacial y la Asociación Española de Pediatría, que se publicó en el 2006. Aun así, la probabilidad de que te operen de vegetaciones va a variar de una Comunidad Autónoma a otra, como podéis ver en este gráfico.

Puede parecer un procedimiento "sencillo" y ya practicado desde hace muchos años (y en muchas peores condiciones). Sin embargo, más que comentar cuando operar o no, podemos mencionar algunas complicaciones de la cirugía, que es siempre de lo que menos se habla.

Entonces, ¿qué puede ocurrir?
  • Hemorragia inmediata, hasta en el 3% de los pacientes y que puede requerir una revisión quirúrgica.
  • Aspiración de sangre a los pulmones. Podemos proteger la vía respiratoria con un tubo de intubación con neumotaponamiento y también con unas gasas en la zona baja de la faringe.
  • Heridas en el paladar y la úvula por los instrumentos, aspiraciónes o si utilizamos electrocauterio.
  • Sangrado retardado, lo más frecuente es que se produzca dentro de las primeras ocho horas. La causa habitual es la persistencia de restos de adenoides.
  • Insuficiencia velopalatina, con reflujo de alimentos hacia las fosas nasales. Es más frecuente en niños que presentan un velo del paladar corto y vegetaciones de gran tamaño.
  • Recidivas (que vuelvan a crecer las adenoides): bien cuando se operan en un niño muy pequeño o en si en la intervención no se ha extirpado todo el tejido adenoideo.
  • Estenosis (estrechez) faríngea, causada por una extirpación de tejido excesiva. 
  • Infección del sitio quirúrgico, o también daño en las piezas dentarias por la intubación o el abrebocas.

En este vídeo estamos realizando una adenoidectomía "clásica" por legrado, con anestesia general. En esta ocasión soy yo la que está detrás de la cámara, y lo hemos grabado íntegramente con un iPhone 5. Espero que os guste.



BIBLIOGRAFÍA

  • Bluestone CD. Surgical atlas of pediatric otolaryngology. Hamilton, Ont.; London: B C Decker; 2002. 
  • Triglia JM, Lacroix C, Abram D et Nicollas R. Adénoïdectomie-Amygdalectomie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales. Tête et cou, 46-330, 1993, 10 p.
  • Pagella F, Pusateri A, Giourgos G, Matti E. Evolution of the Adenoidectomy in the Endoscopic Era. En: Iancu C, editor. Advances in Endoscopic Surgery [Internet]. InTech; 2011 [citado 13 de marzo de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.intechopen.com/books/advances-in-endoscopic-surgery/evolution-of-the-adenoidectomy-in-the-endoscopic-era.

jueves, 6 de marzo de 2014

Estimulación mecánica para el tratamiento de la rinitis no alérgica

Cuando ojeas los últimos números de las publicaciones y tus ojos vuelven para atrás como un resorte, es que algo te ha llamado poderosamente la atención. En esta ocasión ha sido de un posible nuevo tratamiento para la rinitis no alérgica.

Se trata de una estimulación de la fosa nasal con vibraciones de baja frecuencia. El aparato utilizado en cuestión fue construido por el investigador, y consiste en una sonda-balón conectada a un transductor que se infla dentro de la fosa nasal. El tratamiento activo de "estimulación por oscilación cinética" (así lo llaman) crea variaciones en la presión del balón a una frecuencia de 50 Hz durante unos siete minutos.


Lo que puede parecer más interesante o curioso, es que se constató una reducción de los síntomas de rinitis, sobre todo de la sensación de obstrucción dentro de los 14 primeros días postratamiento, cuando se compara con placebo (el placebo es la introducción de la sonda inflada pero sin vibración, qué suerte).

Entonces, ¿cómo se les ha ocurrido pensar o aplicar este tratamiento? La teoría es que como la sensación de flujo de aire en la fosa nasal es percibida por las terminaciones nerviosas de la mucosa nasal, el aplicar una variación de presión quizás simularía el flujo de aire turbulento, o estimularía el sistema nervioso, o liberaría neuropéptidos...o algo parecido.

Y menos mal que los efectos adversos del tratamiento son solo estornudos, picor nasal y adormecimiento del labio superior (por suerte transitorios).

En cualquier caso, los autores comentan:

"The mechanism behind the obtained result have yet to be identified". 
"Further studies are required to elucidate the mechanism of action...".

REFERENCIA

Juto J-E, Axelsson M. Kinetic oscillation stimulation as treatment of non-allergic rhinitis: an RCT study. Acta Otolaryngol. 3 de marzo de 2014; 

sábado, 1 de marzo de 2014

¿Por qué elegir la especialidad de Otorrinolaringología?

Llega la hora de la elección de la plaza MIR y los hospitales con docencia empiezan a recibir visitas de médicos recién examinados. Preguntan dudas sobre la especialidad, guardias, programa de formación, rotaciones, salida laboral...

Almudena Trinidad (@atrinid) es ORL del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, y me sugirió hacer un encuentro digital informal para hablar sobre diferentes aspectos de la especialidad, en un tono distendido. Esperamos que pueda ser de ayuda para los que están pensando en elegir ORL, o para los más dubitativos.

El encuentro lo realizaremos mediante hangout en directo mañana domingo a las 20 h. 

Os dejo el enlace para acceder como público al hangout.

https://plus.google.com/events/ck30gqdcpf6tkp8rq2p6npq3rhs

Y puedes ver el streaming del encuentro en el canal de YouTube.


Activaremos la aplicación Preguntas para intentar responder a todas vuestras dudas. Si se os ocurre alguna cuestión que además podamos comentar, puedes dejar un comentario en el blog, en la web del evento o en Twitter.

Espero que todo salga bien y no haya "cosas del directo". Lo hemos preparado mucha ilusión.