lunes, 7 de abril de 2014

Pau Gasol tiene vértigo

Estos días parece que la cosa va de vértigo. Por una parte, he leído una entrada genial sobre vértigo y mareo en el blog de Javier Blanquer, y por otra, mi marido me preguntó que qué le pasaba a Pau Gasol
"No sé, déjame que mire"- le dije.

Dicen los libros, que con una anamnesis correcta, se puede llegar a orientar el diagnóstico en buena parte de los pacientes.

¿Y que nos dice Pau?


Estos son los datos de los que dispongo, ¿qué le digo yo a "maridín"? 

Pau Gasol puede o podría padecer una neuritis vestibular (o neuronitis, o neuropatía vestibular). En esta enfermedad hay una afectación del nervio vestibular, que es rama del VIII par craneal. Este nervio, el VIII par craneal, recoge la información auditiva y vestibular (del equilibrio). Otra de las zonas dañadas podría ser el ganglio vestibular o ganglio de Scarpa.

Se piensa que la causa es vírica, pues en ocasiones su debut coincide con distintos tipos de infección, sobre todo con los catarros de vías aerodigestivas superiores. También se relaciona con el virus del herpes. Los médicos de Pau sugieren sugieren que pudo ser un virus que le afectó el oído interno. La afectación vascular del nervio vestibular es otra de las teorías para explicar esta enfermedad.

Ahora bien, en la neuritis vestibular hay dos periodos clínicos más o menos definidos:
  • Periodo de vértigo, de 1 a 2 semanas, o incluso más. En las que se produce un episodio de vértigo intenso de unos días de duración y puede sucederse de pequeñas crisis cada vez menos intensas. 
  • Periodo de recuperación, con algo de inestabilidad, y puede haber un leve vértigo al mover bruscamente la cabeza. La duración es de 3 a 6 semanas, en pacientes mayores incluso más. 

Mi reflexión es la siguiente: ¿Se incorporó Gasol demasiado pronto a la actividad?

El tratamiento en la fase aguda son sedantes vestibulares, reposo e hidratación si hay vómitos repetidos. A Pau le pasaron 3 litros de suero, un cuerpo realmente grande. Es aconsejable retirar los sedantes vestibulares lo antes posible, para evitar efectos secundarios y para favorecer una compensación central (que el cerebro procese la información recibida y se adapte a la nueva situación). También es necesario que el paciente comience a realizar ejercicios de rehabilitación vestibular precozmente. Javier nos los ha explicado muy bien en su entrada.

Tras una neuritis vestibular puede aparecer un vértigo posicional paroxístico benigno, que aunque en muchos pacientes se resuelve solo, tiene su maniobra diagnóstica y su tratamiento específicos.

Aunque el tema vértigo no es sencillo para nada...

Clasificación topográfica (por localización) de los vértigos
Clasificación topográfica (por localización) de los vértigos

BIBLIOGRAFÍA
  • V. Pérez Guillen, H. Pérez Garrigues. Tratamiento del síndrome vertiginoso agudo. JANO. 2006 oct;20-26:83–5. 
  • Bartual Pastor J, Pérez Fernández N, Barona de Guzmán R. El sistema vestibular y sus alteraciones. T. 2. Barcelona: Masson; 1999. 
  • Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. Otologia. Editorial Medica Panamericana; 2011. 
  • Tapia Toca MC. Otoneurología. [Barcelona]: Ars Medica; 2004. 

martes, 1 de abril de 2014

Hoy un poco de teatro: acumetría con diapasones

Se denomina acumetría al empleo de pruebas que no utilizan aparataje electrónico para explorar la audición. Podemos emplear la palabra, los ruidos o los diapasones.

Los otorrinos somos muy persistentes e insistentes con esto de la acumetría con diapasones (o acumetría, como la solemos llamar), pero es que es una prueba que puede ser realizada tanto por el médico de Atención Primaria como por el otorrinolaringólo. Y si además de aportar mucha información, es un examen simple, barato y rápido, ya ni os cuento.

Utilizamos generalmente los diapasones de 256 Hz, 512 Hz, 1024 Hz y 2048 Hz. Para hipoacusias de transmisión es muy rentable el diapasón de 512 Hz.

Juego de diapasones
Juego de diapasones

Las principales pruebas que realizamos son la prueba de Rinne y la prueba de Weber.
  • En la prueba de Rinne comparamos la vía aérea y la vía ósea del mismo oído. Hacemos vibrar el diapason perpendicular al oido, a unos dos cm del conducto auditivo y después lo apoyamos el vástago firmemente en la mastoides. 
  • En la prueba de Weber comparamos la vía ósea de ambos oídos, apoyando el diapasón vibrando en el centro de la frente (o el paciente también puede morder el vástago del diapasón).

Los resultados que podemos obtener nos los explica fenomenal Almudena (@atrinid) en su blog Aprende otorrino, no voy a repetirme si tampoco puedo aportar nada diferente.

¿Cómo hacemos vibrar el diapasón?
  • Si lo hacemos vibrar con los dedos, la verdad es que vibra poco.
  • No lo golpearemos ni demasiado fuerte, ni contra algo muy rígido, para evitar excesivas vibraciones o armónicos no deseados.
  • Podemos usar el zapato, el tendón rotuliano (protegido), el hueso psiforme, o el codo (como es mi caso). 

Ya que hacia referencia al teatro, os dejo un vídeo que hemos grabado "un poco teatrero", para que lo veáis en tiempo real. Hay dos pacientes-actores y un paciente real afecto de una hipoacusia de transmisión. Me quedo con que algún día recordéis lo que dice el paciente: "por el malo", para recordar el Weber de la hipoacusia de transmisión. Gracias también a Carlos y a Lidia. Y no, no me hago daño en el codo.

Que tengáis buena semana.


BIBLIOGRAFÍA
  • Thomassin JM, Braccini F, Paris J et Korchia D. Examen clinique de l’oreille. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-025-A-10, 2000, 10 p.
  • Gil-Carcedo LM, Vallejo LA, Gil-Carcedo E. Otologia. Editorial Medica Panamericana; 2011. 

lunes, 24 de marzo de 2014

Charla para pacientes sobre Presbiacusia

Después del buen sabor de boca que nos dejó la charla sobre "Prevención del cáncer de laringe", pensamos que el tema de la "Presbiacusia" podría ser atractivo también para pacientes y para la promoción de la salud en nuestro departamento.

Cuando sugerimos en el Hospital la idea de la charla, les encantó, y desde Comunicación Interna se pusieron manos a la obra para concretar la fecha y el lugar. También se encargaron de preparar unos vistosos folletos para los pacientes con el material que les hicimos llegar.

La charla se celebró en la Biblioteca Municipal de Guardamar el pasado mes de febrero, y nos quedamos muy contentos con la participación ciudadana. Se animaron a preguntar, y creo que pasaron un rato agradable. Pienso que la repetiremos en algún centro más, y espero hacerlo bastante mejor.

Os dejo los enlaces de SlideShare con el material que entregamos a los pacientes y con la presentación. También he subido a YouTube el vídeo de la charla, con la que he disfrutado muchísimo.




jueves, 13 de marzo de 2014

La cirugía de las "vegetaciones": la adenoidectomía

Cuando recomiendas cirugía de las adenoides (vegetaciones adenoideas), muchos papás preguntan si se operan por la nariz o por la boca. Es una pregunta comprensible, porque a que a diferencia de las anginas (amígdalas palatinas), las vegetaciones "no se ven".

Como en todo, hay varias técnicas para operar las adenoides. Lo clásico y más empleado es realizar un raspado o legrado en frío a través de la boca. No obstante, en los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas para realizar la adenoidectomía (electrocauterización con aspirador-cuagulador, microdebridador, radiofrecuencia...), también técnicas por la nariz (microdebridador, electrocauterización con aspirador coagulador) o técnicas combinadas.

Adenótomo
Adenótomos de diferente tamaño para el legrado

Las indicaciones para realizar una adenoidectomía están reflejadas en este documento de consenso entre la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cevicofacial y la Asociación Española de Pediatría, que se publicó en el 2006. Aun así, la probabilidad de que te operen de vegetaciones va a variar de una Comunidad Autónoma a otra, como podéis ver en este gráfico.

Puede parecer un procedimiento "sencillo" y ya practicado desde hace muchos años (y en muchas peores condiciones). Sin embargo, más que comentar cuando operar o no, podemos mencionar algunas complicaciones de la cirugía, que es siempre de lo que menos se habla.

Entonces, ¿qué puede ocurrir?
  • Hemorragia inmediata, hasta en el 3% de los pacientes y que puede requerir una revisión quirúrgica.
  • Aspiración de sangre a los pulmones. Podemos proteger la vía respiratoria con un tubo de intubación con neumotaponamiento y también con unas gasas en la zona baja de la faringe.
  • Heridas en el paladar y la úvula por los instrumentos, aspiraciónes o si utilizamos electrocauterio.
  • Sangrado retardado, lo más frecuente es que se produzca dentro de las primeras ocho horas. La causa habitual es la persistencia de restos de adenoides.
  • Insuficiencia velopalatina, con reflujo de alimentos hacia las fosas nasales. Es más frecuente en niños que presentan un velo del paladar corto y vegetaciones de gran tamaño.
  • Recidivas (que vuelvan a crecer las adenoides): bien cuando se operan en un niño muy pequeño o en si en la intervención no se ha extirpado todo el tejido adenoideo.
  • Estenosis (estrechez) faríngea, causada por una extirpación de tejido excesiva. 
  • Infección del sitio quirúrgico, o también daño en las piezas dentarias por la intubación o el abrebocas.

En este vídeo estamos realizando una adenoidectomía "clásica" por legrado, con anestesia general. En esta ocasión soy yo la que está detrás de la cámara, y lo hemos grabado íntegramente con un iPhone 5. Espero que os guste.



BIBLIOGRAFÍA

  • Bluestone CD. Surgical atlas of pediatric otolaryngology. Hamilton, Ont.; London: B C Decker; 2002. 
  • Triglia JM, Lacroix C, Abram D et Nicollas R. Adénoïdectomie-Amygdalectomie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales. Tête et cou, 46-330, 1993, 10 p.
  • Pagella F, Pusateri A, Giourgos G, Matti E. Evolution of the Adenoidectomy in the Endoscopic Era. En: Iancu C, editor. Advances in Endoscopic Surgery [Internet]. InTech; 2011 [citado 13 de marzo de 2014]. Recuperado a partir de: http://www.intechopen.com/books/advances-in-endoscopic-surgery/evolution-of-the-adenoidectomy-in-the-endoscopic-era.

jueves, 6 de marzo de 2014

Estimulación mecánica para el tratamiento de la rinitis no alérgica

Cuando ojeas los últimos números de las publicaciones y tus ojos vuelven para atrás como un resorte, es que algo te ha llamado poderosamente la atención. En esta ocasión ha sido de un posible nuevo tratamiento para la rinitis no alérgica.

Se trata de una estimulación de la fosa nasal con vibraciones de baja frecuencia. El aparato utilizado en cuestión fue construido por el investigador, y consiste en una sonda-balón conectada a un transductor que se infla dentro de la fosa nasal. El tratamiento activo de "estimulación por oscilación cinética" (así lo llaman) crea variaciones en la presión del balón a una frecuencia de 50 Hz durante unos siete minutos.


Lo que puede parecer más interesante o curioso, es que se constató una reducción de los síntomas de rinitis, sobre todo de la sensación de obstrucción dentro de los 14 primeros días postratamiento, cuando se compara con placebo (el placebo es la introducción de la sonda inflada pero sin vibración, qué suerte).

Entonces, ¿cómo se les ha ocurrido pensar o aplicar este tratamiento? La teoría es que como la sensación de flujo de aire en la fosa nasal es percibida por las terminaciones nerviosas de la mucosa nasal, el aplicar una variación de presión quizás simularía el flujo de aire turbulento, o estimularía el sistema nervioso, o liberaría neuropéptidos...o algo parecido.

Y menos mal que los efectos adversos del tratamiento son solo estornudos, picor nasal y adormecimiento del labio superior (por suerte transitorios).

En cualquier caso, los autores comentan:

"The mechanism behind the obtained result have yet to be identified". 
"Further studies are required to elucidate the mechanism of action...".

REFERENCIA

Juto J-E, Axelsson M. Kinetic oscillation stimulation as treatment of non-allergic rhinitis: an RCT study. Acta Otolaryngol. 3 de marzo de 2014; 

sábado, 1 de marzo de 2014

¿Por qué elegir la especialidad de Otorrinolaringología?

Llega la hora de la elección de la plaza MIR y los hospitales con docencia empiezan a recibir visitas de médicos recién examinados. Preguntan dudas sobre la especialidad, guardias, programa de formación, rotaciones, salida laboral...

Almudena Trinidad (@atrinid) es ORL del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, y me sugirió hacer un encuentro digital informal para hablar sobre diferentes aspectos de la especialidad, en un tono distendido. Esperamos que pueda ser de ayuda para los que están pensando en elegir ORL, o para los más dubitativos.

El encuentro lo realizaremos mediante hangout en directo mañana domingo a las 20 h. 

Os dejo el enlace para acceder como público al hangout.

https://plus.google.com/events/ck30gqdcpf6tkp8rq2p6npq3rhs

Y puedes ver el streaming del encuentro en el canal de YouTube.


Activaremos la aplicación Preguntas para intentar responder a todas vuestras dudas. Si se os ocurre alguna cuestión que además podamos comentar, puedes dejar un comentario en el blog, en la web del evento o en Twitter.

Espero que todo salga bien y no haya "cosas del directo". Lo hemos preparado mucha ilusión.

miércoles, 26 de febrero de 2014

La anemia de Fanconi en Otorrinolaringología, algunas claves

El próximo 28 de febrero es el Día Mundial de las Enfermedades Raras. Desde el blog me uno a la iniciativa #enfermedadesraras lanzando algunas semillas sobre una enfermedad poco frecuente: la anemia de Fanconi.


Cuando vemos un paciente con neurofibromatosis tipo II, por ejemplo, sabemos perfectamente qué tenemos que buscar. Sin embargo, ¿qué pasaría si un día tuviésemos delante un paciente con anemia de Fanconi? ¿Cuáles son las manifestaciones más frecuentes en la esfera de Otorrinolaringología?

Si repasamos el tema de tumores malignos de cabeza y cuello, siempre viene en los apuntes que los pacientes con anemia de Fanconi tienen una incidencia aumentada de carcinoma epidermoide. Pero es un dato que ahí queda, muy bonito. ¿Y qué más? Pues sigue leyendo...

La anemia de Fanconi es un síndrome de inestabilidad cromosómica, autosómico recesivo. Se caracteriza por pancitopenia, alteraciones congénitas y una predisposición elevada a desarrollar tumores malignos. Es más frecuente en judíos de origen Ashkenazi, en la población sudafricana y en la raza gitana.

Los pacientes con anemia de Fanconi tienen 500 veces más de probabilidad de desarrollar carcinoma escamoso de cabeza y cuello, y la mayoría ocurren en la cavidad oral. Tienden a ser mujeres (2:1), con una media de edad al diagnóstico de 31 años. A diferencia de otros pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello, los factores de riesgo clásicos de tabaco y alcohol se asocian con menos frecuencia. Los resultados de los estudios que lo relacionan con el virus del papiloma humano son contradictorios.

El lugar más frecuente donde se desarrolla el carcinoma escamoso es la lengua, seguido de la laringe y orofaringe, y en tercer lugar la hipofaringe. A partir de los 10-12 años deberíamos hacer una exploración sistemática bianual de la orofaringe y de la laringe-hipofaringe.

La cirugía se considera el tratamiento de elección. Las complicaciones posoperatorias están en torno al 26%, y las más frecuentes son el hematoma y la infección. El abordaje perioperatorio debe de ser multidisciplinar, sobre todo ante la posibilidad de necesitar transfusiones.

Facebook de la Asociación Española de Anemia de Fanconi

La fragilidad cromosómica de estos pacientes, hace que la radioterapia y la quimioterapia puedan tener una toxicidad y morbilidad mayores cuando se compara con otros pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello. Las complicaciones de la radioterapia más comunes son la mucositis de alto grado, la disfagia y las complicaciones hematológicas. El uso de quimioterapia está asociado a complicaciones mayores, como anemia aplásica y fallo multiorgánico.

Entre las manifestaciones otológicas más frecuentes de los pacientes con anemia de Fanconi se incluyen las malformaciones de oído externo y medio, y la hipoacusia. La malformación de oído  más frecuente es la estenosis de CAE, seguida de la dismorfia auricular. La hipoacusia puede ocurrir hasta en el 17% de los pacientes y suele ser conductiva, bilateral y asimétrica, y peor para frecuencias graves. El timpanograma puede estar alterado en el 35% de los pacientes. Como habréis pensado la hipoacusia conductiva está en relación con las alteraciones en la embriogénesis, y sería no secundaria a la anemia, que ocasionaría más una hipoacusia neurosensorial de origen vascular.

BIBLIOGRAFÍA
  • Lin J, Kutler DI. Why otolaryngologists need to be aware of Fanconi anemia. Otolaryngol Clin North Am. agosto de 2013;46(4):567-77. 
  • Vale MJ, Dinis MJ, Bini-Antunes M, Porto B, Barbot J, Coutinho MB. Audiologic abnormalities of Fanconi anaemia. Acta Otolaryngol. septiembre de 2008;128(9):992-6.
  • Santos F, Selesnick SH, Glasgold RA. Otologic manifestations of Fanconi anemia. Otol Neurotol. noviembre de 2002;23(6):873-5.

ENLACES DE INTERÉS:
Asociación Española de Anemia de Fanconi.
Información para revisiones de Otorrinolaringología.