viernes, 12 de diciembre de 2014

Guía clínica sobre el acúfeno de la Academia Americana: un poco de luz

Esta semana hablaremos de una nueva guía de práctica clínica publicada por la Academia Americana sobre el acúfeno. Somos conscientes de que el acúfeno es un síntoma o condición sobre la que hay mucha variabilidad en la práctica médica, y la lectura de la guía nos responde a varias preguntas agrupadas en tres dominios: evaluación del paciente con acufeno, intervenciones y tratamiento, y educación o consejo clínico. 




La guía se centra en el acúfeno primario, persistente y molesto, y nos facilita incluso las definiciones:
  • Acúfeno primario. Acúfeno que es idiopático, que puede estar asociado o no a hipoacusia neurosensorial. 
  • Acúfeno persistente. Duración igual o mayor a seis meses. 
  • Acúfeno molesto. El acúfeno afecta a la calidad de vida del paciente y a su estado general de salud. El paciente está angustiado y busca tratamiento activo para el acufeno.
Comentaré solo algunas recomendaciones, y añadiré información que me pareció interesante del texto sobre el que se apoyan las recomendaciones. De otro modo, este post puede ser infinito. El documento completo para profesionales lo podéis descargar aquí.

Recomendación a favor para la historia clínica y examen clínico, con el propósito de identificar causas tratables de acúfeno y situaciones graves que cursan o causan el acúfeno.
  • La historia clínica debería de incluir las características del acúfeno (unilateralidad, si el pulsátil, inicio, agravantes), si existe hipoacusia asociada uni o bilateral, antecedentes exposición crónica a ruido o tratamientos ototóxicos, vértigo o desequilibrio asociados, síntomas de depresión y/o ansiedad, o trastornos cognitivos. 
  • El examen físico incluye estudio otológico, neurológico, cervical y auscultación cardiaca y carotídea (ya nos estamos poniendo las pilas los otorrinos con el fonendoscopio). 

Recomendación a favor para el estudio auditivo no demorable en casos de los acúfenos unilaterales, los asociados a hipoacusia o los que llevan más de seis meses de evolución. 

Fuerte recomendación en contra para estudios de radiología, SALVO que haya una o más de las siguientes condiciones: unilateralidad, acúfeno pulsátil, hipoacusia asimétrica o focalidad neurológica.

Extremadamente recomendable diferenciar si el acúfeno es realmente molesto o no. Lo podemos hacer simplemente con la anamnesis, pero también podemos entregar alguno de los cuestionarios validados:
  • Tinnitus Questionnarie and Tinnitus Effects Questionnarie (1988).
  • Tinnitus Handicap Questionnarie (1990).
  • Tinnitus Reaction Questionnarie (1991).
  • Tinnitus Handicap Inventory (1996) .
  • Tinnitus Funcional Index (2012).

Es recomendable que informemos y eduquemos del paciente respecto a su acúfeno:
  • Podemos ayudarnos de folletos con recomendaciones escritas.
  • Podemos recomendar libros de autoayuda.
  • Podemos informar sobre terapia sonora.
  • Comentar/discutir con el paciente algunos puntos en la consulta (vienen detallados muchos más en la guía): A. El acúfeno es un síntoma, no una enfermedad. B. Aunque no existe un tratamiento médico eficaz, se pueden aliviar los problemas de sueño o concentración asociados, y la repercusión psíquica. C. Informar sobre los fármacos o condiciones que pueden agravar el acúfeno. D. El acúfeno puede disminuir en intensidad. E. Puede haber una habituación al acúfeno.

Es opcional la recomendación de terapia sonora: rodearse de un ambiente sonoro (radio, apps de smartphones..), audífonos si coexiste hipoacusia o generadores de ruido.


Recomendación a favor para la terapia cognitivo conductual, incluso terapia cognitivo conductual apoyada en Internet.

Recomendación en contra del tratamiento médico con antidepresivos, anticonvulsivantes, antidepresivos o terapias intratimpánicas. Esta recomendación no se aplica a los pacientes con trastorno de ansiedad o depresión, o del comportamiento. 

Recomendación en contra para el tratamiento con suplementos dietéticos. Mención especial para Ginkgo biloba, melatonina, zinc, homeopatía, hierbas tradicionales chinas, lipoflavonoides, ajo, vitaminas o minerales. En relación al Ginkgo biloba nos recuerdan que los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, habitualmente transitorios y reversibles. Los efectos secundarios más graves se derivan de la interacción con tratamientos anticoagulantes. También interacciona con la trazodona y las tiazidas.

Y para finalizar, recomendación en contra para la estimulación magnética transcraneal y no se puede hacer una recomendación respecto al uso de la acupuntura.

Enhorabuena si has llegado leyendo hasta aquí, pero las 41 páginas no se merecían menos.

¡Buen fin de semana!

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

APPS PARA PACIENTES

ASOCIACIONES DE PACIENTES

sábado, 6 de diciembre de 2014

Drenaje de un otohematoma: así lo hago (VÍDEO)

Una parte de nuestro cuerpo que sobresale bastante (a unos más que a otros) y que está desprotegida, es el pabellón de la oreja. Hay varios tipos de lesiones traumáticas sobre el pabellón auricular: heridas en la piel, roturas de cartílago, amputaciones parciales o totales, desgarros en el lóbulo por el pendiente, y también la formación de hematomas.

Por lo general, los hematomas del pabellón u otohematomas se forman en la cara anterior de pabellón, y se acumula la sangre entre el cartílago y el pericondrio. Este acúmulo de sangre si no se evacua, puede producir una pericondritis, una necrosis del cartílago y dejar como secuela una deformidad en el pabellón de la oreja. Cuando hay traumatismos repetidos en la oreja con microhemorragias, y hematomas no tratados (deportistas por ejemplo) puede dar lugar a una oreja que característicamente llamamos oreja en coliflor (u oreja del boxeador, o luchador).

Otohematoma
Hematomas de pabellón auricular

El tratamiento del otohematoma contempla tres aspectos: incisión y drenaje, apósito o vendaje compresivo, y cobertura antibiótica.

La incisión y drenaje puede hacerse con anestesia general o local. Lo más habitual es que sean procedimientos que realicemos con anestesia local. Podemos realizar una infiltración del nervio auricular mayor (que inerva la cara posterior) o del nervio auriculotemporal (que inerva la cara anterior). Como estos nervios alcanzan el tejido celular subcutáneo, se pueden bloquear inyectando un anillo subcutáneo de anestesia alrededor de la base del oído. También podemos usar spray de cloretilo, que produce un enfriamiento de las terminaciones nerviosas y una anestesia local. 

Puntos de infiltración para anestesiar el pabellón auricular

Con una o varias incisiones en la zona mas declive del hematoma y con la ayuda de un aspirador evacuaremos todo el contenido. Se puede dejar un pequeño drenaje (por ejemplo, una punta de una gasa orillada), para permitir que el drenaje de los restos de sangre. Lo podéis ver en el siguiente vídeo


El vendaje será moderadamente compresivo y se adaptará al pabellón. Me gusta utilizar una gasa orillada impregnada en pomada antibiótica que voy adaptando a toda la superficie y recovecos del pabellón. Después coloco unas gasas sobre la oreja y un vendaje de crepé. Los vendajes en la cabeza se caen, al dormir o al desvestirse. Utilizo un crepé ancho y luego le pongo unas tiras anchas de apósito adhesivo tipo Hypafix® que fijan el vendaje al cuello y mejilla. 

Vendaje craneal fijado con
apósito adhesivo al cuello y mejilla

Para la cobertura antibiótica podemos emplear amoxicilina-clavulánico o ciprofloxacino. El aspecto del pabellón se puede revisar a las 48-72 horas.

REFERENCIAS
  • Gil-Carcedo LM, Vallejo LA. El Oído externo. Majadahonda, Madrid: Ediciones Ergon; 2001. 
  • L.A. Vallejo L. G-C. Otologia / Otology. Editorial Medica Panamericana Sa de; 2011.
  • Jones SEM, Mahendran S. Interventions for acute auricular haematoma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004166. 
  • Scott DB, Håkansson L, Buckhöj P, Bromage PR, Navaescues Benlloch I. Técnicas de anestesia regional. Madrid: Médica Panamericana; 1995. 

domingo, 30 de noviembre de 2014

Reunión Científica de la Sociedad Murciana de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial (VÍDEO)

El pasado viernes 28 se celebró una Reunión Científica de la Sociedad Murciana de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial (SORLMU) en el Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor. No conocía el hospital nuevo, y fue muy agradable encontrar y saludar a viejos amigos. Además iba como recién estrenada socia de la SORLMU.

La reunión comenzó con una mesa redonda sobre el tratamiento de la parálisis facial. Como se ha dicho en la sesión, "son pacientes que en ocasiones van a la deriva y tienen una carga emocional importante". Y sobre todo se insistió en la necesidad de un abordarlos de una manera multidisciplinar.  La mesa estuvo muy bien estructurada en cinco apartados:
  • El Dr. Hellín nos habló del tratamiento del tercio superior de la cara, sobre todo para mejorar la apertura ocular, el ectropion o la ptosis de la ceja.
  • Tratamiento del tercio medio y la sonrisa corrió a cargo del Dr. García Purrinos (Jefe de Servicio), y nos habló con gran entusiasmo, entre otras cosas, de transferencias dinámicas de músculo temporal y de transferencias de tejido libre. También habló de técnicas de reinervación directa, de injertos y de anastomosis nerviosas.
  • El Dr. García Rodríguez, del Servicio de Rehabilitación, nos habló del tratamiento rehabilitador y de la toxina botulínica, tanto para el tratamiento subgudo como para el tratamiento de la fáse crónica.
  • El Dr. Escobar (@otorrinoescobar) nos habló de la patología traumática del nervio facial.
  • El Dr. Merino terminó hablándonos del tratamiento de la parálisis facial bilateral.

El Dr. Escobar (@otorrinoescobar) hablando sobre parálisis facial traumática
El Dr. Purriños mostrándonos algunos algoritmo de trabajo de
la Unidad de Parálisis facial de su Servicio

La siguiente charla versó sobre el "Tratamiento con corticoides tópicos después de cirugía endoscópica naso-sinusal",  impartida por el Dr. Raposo

La jornada se cerró con una mesa de redonda de casos clínicos sobre cirugía endoscópica nasosinusal, moderada por el Dr. Piqueras. Inicialmente, en el programa provisional se trataba de una mesa de casos clínicos de patología nasosinusal y posteriormente se cambió a casos de cirugía endoscópica. Nuestro hospital participó con un caso clínico de un linfoma de senos paranasales.

La presentación de nuestro caso clínico

Os dejo nuestra presentación grabada, que he he subido al canal de YouTube. ¡Feliz Semana!

domingo, 23 de noviembre de 2014

Magdalena con sorpresa

Cuando digo que nuestra consulta es bastante entretenida, es por algo. Hay veces que te sorprendes muchísimo, como cuando te dicen: "Me he atragantado con una magdalena". Tras comprobar que no había ni dificultad respiratoria ni alteración en la voz, pensé que si tuviese un fragmento de magdalena atravesado lo tendría en la parte más alta del esófago. Aquí hay un estrechamiento fisiológico, llamado "boca de Killian", donde se pueden quedar impactados los cuerpos extraños.

Pues va a ser que no, y lo que observamos en la exploración lo muestro en la siguiente foto. ¿Qué es? ¿Y más si viene de una magdalena?

Cuerpo extraño de plástico en faringe

Habéis acertado: un plástico del tapón de una botella. ¿Sería del aceite de la masa de las magdalenas? Quién sabe. 
Para su extracción utilizamos una pinza curva y la técnica de la laringoscopia indirecta, similar al vídeo que os mostré para la extracción de una espina de pescado. Voilà!

Plástico del tapón de una botella

Los cuerpo extraños faríngeos son sobre todo espinas de pescado, pequeños huesos o fragmentos óseos puntiagudos, pipas de girasol, en general elementos con tendencia a enclavarse en la mucosa. 

Si después de realizar la exploración no vemos cuerpo extraño, podemos pensar que está enclavado en el esófago o que el paciente lo haya eliminado o deglutido como consecuencia de sus propias maniobras (comer migas, introducirse los dedos). Las molestias en ese momento pueden deberse a las heridas causadas en la mucosa por el cuerpo extraño o por las maniobras llevadas a cabo. No obstante, también podemos pensar en la posibilidad de que los síntomas no se deriven de ningún cuerpo extraño, sino que obedezca a otra afección faríngea.

El método de extracción variará en función del tipo de cuerpo extraño, la situación clínica y las características del paciente, requiriendo a veces una exploración bajo anestesia general. Después de la extracción es necesario verificar la zona para buscar una perforacion de la mucosa que pueda producir complicaciones, como la hemorragia y la infección.

Gracias por leerme, y os deseo un feliz domingo.

domingo, 16 de noviembre de 2014

Amigdalectomía y dolor postoperatorio en adultos

Volvemos a la carga en el blog con la amigdalectomía. En esta ocasión ha caído en mis manos una guía de práctica clínica publicada en septiembre en los European Annals sobre el tratamiento del dolor después de una amigdalectomía en adultos. Es un documento elaborado por la Sociedad Francesa a de Otorrinolaringología (SFORL), y no sé que tienen los documentos de la SFORL que me encantan. En su web podéis acceder a más documentos y guías.

La guía intenta hacer un enfoque global del tratamiento dolor, desde la consulta del otorrino donde hacemos la indicación quirúrgica y la inclusión en lista de espera, hasta el tratamiento domiciliario después de la cirugía. 


Me permito compartir con vosotros algunos puntos de la guía y sus recomendaciones, que sin duda nos pueden facilitar la toma de decisiones en nuestra práctica habitual, porque la amigdalectomía es un procedimiento que realizamos con frecuencia.

Información preoperatoria

Una información preoperatoria adecuada y precisa respecto al dolor postoperatorio y al impacto en la actividad diaria, parece que se disminuye la intensidad y duración del dolor después de la cirugía (grado B). La información que proporcionemos tiene que ser adecuada o individualizada a las características de cada paciente, porque el dolor es más intenso y dura más, en pacientes con mayor ansiedad pre y postoperatoria (nivel de evidencia 2). Advertir que el dolor puede durar de 2 a 5 semanas (nivel de evidencia 1 y 2).
Recomiendan entregar la prescripción de los analgésicos en el momento de la inclusión quirúrgica, para que el paciente sea consciente de la necesidad de analgesia y que el día del alta ya tenga disponible el tratamiento (opinión de expertos).

Cirugía 

La infiltración de la fosa amigdalina con anestésico local no estaría recomendada. Además enumeran los riesgos descritos de inyección carotídea y medular, y parálisis de cuerdas vocales (grado C).
La resección extracapsular en frío y la reducción intracapsular reduce el dolor postoperatorio (nivel de evidencia 1).

Hospitalización 

Durante la hospitalización deberían usarse escalas analógico visuales o escalas numéricas para describir el dolor (opinión de expertos).
En el momento del alta hospitalaria, se recomienda sustituir la analgesia hospitalaria por paracetamol asociado a analgésicos del escalón 2.  En los casos en los que sea preciso subir de escalón analgésico, ser cautelosos en pacientes con apnea del sueño (grado A).

Alta hospitalaria

Recomendado iniciar la analgesia oral cuando se prevea el alta, para asegurarnos que es efectiva. En caso contrario la estancia debería prolongarse (nivel de evidencia 2).
Una dieta especial y la limitación de la actividad física podría prevenir el sangrado postamigdalectomía, pero no tendría impacto en el dolor postoperatorio (grado C). 
Se debe de insistir en volver pronto a una dieta normal (grado B).

También me ha llamado la atención el gráfico de los diferentes perfiles de evolución del dolor después de la amigdalectomia. Más de la mitad de los pacientes siguen una evolución tipo II.

¡Feliz semana!

Diferentes perfiles evolutivos del dolor después de la amigdalectomía

Fuente de la imagen: Prise en charge de la douleur dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte.

Twitter de la SFORL: @tuittorl

domingo, 9 de noviembre de 2014

¿Y qué tapón para el oído me pongo?

Los otorrinos recomendamos evitar la entrada de agua en el oído en bastantes ocasiones. Entre las más frecuentes se encuentran las infecciones, la cirugía de oído reciente o la otitis media crónica. Ahora bien, muchas veces el paciente te pregunta por el tapón más adecuado. Y teniendo en cuenta que ningún tapón es impermeable, ¿en base a qué hacemos nuestra recomendación "del mejor tapón"? Pienso que por experiencias propias o de otros pacientes.

Algunos tapones de oído (de izquierda a derecha): espuma, silicona moldeable,
cera y algodón con vaselina

En este estudio evaluaron las características de impermeabilidad, facilidad de uso y comodidad de seis tapones para los oídos. No incluyeron los tapones hechos a medida. Colocaron en los oídos de diez voluntarios una esponja neuroquirúrgica que previamente pesaron. Tras colocarles los tapones y hacer cuatro inmersiones de 15 segundos, retiraban los tapones y la esponja, y volvían a pesar la esponja. El tapón más efectivo fue el hecho de algodón con vaselina, seguido del tapón de silicona moldeable y del de espuma. Los más fáciles de colocar fueron los de algodón con vaselina, seguidos de los de cera. Por último, los más cómodos fueron los de algodón con vaselina, seguidos de los de silicona moldeable. 

En este otro estudio utilizaron un modelo anatómico de oreja con una membrana timpánica de silicona, en la que insertaron un drenaje transtimpánico. Evaluaron cuatro modelos de tapones para el oído. Aquí sí se incluyeron los tapones los hechos a medida. Tras colocar los diferentes tapones, llenaron conducto de agua,y vieron la cantidad de agua que pasaba a través del drenaje a los 30-60-120-180 segundos. Globalmente, el más efectivo fue el de silicona moldeable. Para exposiciones cortas también se mostró eficaz el del algodón con vaselina, pero su eficacia disminuía a medida que aumentaba el tiempo de exposición al agua. Sorprendentemente, los mas caros no fueron los más impermeables.

En este artículo evaluaron en diez voluntarios nueve tipos de tapones para el oído, sin incluir los hechos a medida ni los de algodón con vaselina. A cada tapón le pusieron en el extremo interno un indicador de humedad que cambiaba de color amarillo (seco) a azul (húmedo). Hicieron tres exposiciones: nadar en superficie (30 segundos), inmersión horizontal (20 segundos) e inmersión vertical (10 segundos). Globalmente hubo entrada de agua en el oído en el 44% de las pruebas de nadar en superficie, y en el 67% y 88% de las inmersiones horizontales y verticales respectivamente. Y en general, el tapón de silicona moldeable obtuvo las cifras de menor penetración de agua. En inmersión vertical,  en seis de nueve tapones hubo una penetración de agua en el 100% de los casos.

Obviamente lo más barato sería hacer es el de algodón con vaselina. En este artículo mejoran la impermeabilidad del tapón haciéndolos al baño María. Es decir, licúan la vaselina para que el algodón quede más impregnado y luego los dejan enfriar. Tengo que decir que quedan muy bien, aunque yo licué la vaselina al microondas y empleé discos desmaquilladores (el algodón es más compacto).

¡Feliz semana!


BIBLIOGRAFÍA
  • Alt JA, Collins WO. An objective comparison of leakage between commonly used earplugs. Am J Otolaryngol. agosto de 2012;33(4):469-72. 
  • Chisholm EJ, Kuchai R, McPartlin D. An objective evaluation of the waterproofing qualities, ease of insertion and comfort of commonly available earplugs. Clin Otolaryngol Allied Sci. abril de 2004;29(2):128-32. 
  • Mahboubi H, Lee A, Kiumehr S, Zardouz S, Shahriari S, Djalilian HR. Efficacy of commercial earplugs in preventing water intrusion during swimming. Otolaryngol Head Neck Surg. marzo de 2013;148(3):415-9. 
  • Thiel G. How to fashion earplugs using cotton wool and petroleum jelly. Clin Otolaryngol. agosto de 2005;30(4):378. 

domingo, 2 de noviembre de 2014

Globos, sueños y OBK en #vinalopo20

Ha sido una semana muy 2.0 para mí. El miércoles impartimos en el Hospital una sesión sobre la Web 2.0, y la titulamos: ¿Te atreves con la Web 2.0? La sesión de 45 minutos la realizamos en colaboración el Dr. José Belda (@drbelda), Javier Belda (@BeldaJavi) y yo. 


Comencé introduciendo la Web 2.0 y algunas de sus herramientas. Javier B. nos habló de las redes sociales y de la presencia en la red, y José B. habló del paciente activo, empoderado y experto. Disfrutamos mucho con la sesión y recibimos críticas muy positivas de la Comisión de Docencia. 

El segundo evento de la semana lo tuvimos en la IV Jornada de Salud 2.0que se celebró el jueves en el Hospital de Vinalopó. El título de este año fue: "Elfos y Hobbits de la Salud Digital", y yo era uno de los Hobbits.

Si el año pasado hablamos de gallinas, huevos y beicon, este año dejamos volar nuestros sueños con los globos que nos entregaron Maria Ángeles Medina (@magelesmedina) y Manuel Escobar (@manuel_esc) para presentarnos su "Esporti Revolution". Nos contagiaron su entusiasmo y emprendimiento con frases como: "Si crees en los sueños, ellos se crearán". Los globos (nuestros sueños) vuelan, y si deseamos que se hagan realidad, hay que trabajar y luchar por atraparlos. Y sí, ¡se puede! He ido madurando con las tres jornadas anteriores, y ha sido un sueño hecho realidad el poder participar como ponente.

@magelesmedina repartiendo ilusiones
Organizadores y ponentes (izquierda a derecha): Juan Quintana, Noelia Rodríguez, Chema Cepeda,
Maria Ángeles Medina, Julio Mayol, Vicente Baos, Yo, Amalia Arce, Miguel Ángel Manyez

La jornada se ha convertido en un referente en los eventos 2.0, y nos sentíamos apoyados por el público que seguía el streaming y participaba en Twitter. Ha sido una jornada llena de desvirtualizaciones, y como buena hobbit, iba acompañada de un Elfo de categoría: Chema Cepeda (@ChemaCepeda). Es el autor de los blogs Salud Conectada y El Efecto Pigmalion.

En mi turno, hablé de mi experiencia con El OtoBlog, con una presentación a ritmo de OBK.
Os dejo el vídeo de la charla, y la presentación la tenéis subida a SlideShare.