lunes, 28 de julio de 2014

Cuerpo extraño en el oído: "Beados" (VÍDEO)

Una de las cosas de no tener críos es que no conoces los juguetes que están de moda. Cuando unos papás vinieron con un niño que se había metido en el oído una pieza del juego "Beados", a parte de la cara de poker que debí de poner, pensé que se trataría de una bolita o algo así.

En el juego "Beados" se utilizan unas "perlas mágicas" de colores, que se unen con agua y se dejan secar para hacer composiciones o figuras.


Hasta aquí todo perfecto, ¿pero qué pasa si se remojan demasiado? Pues que las perlas mágicas...¡se convierten en gelatina!, y eso fue lo que pude ver en el oído. Por suerte, con el aspirador tuvo fácil extracción.


Como veis, la naturaleza de los cuerpos extraños en el oído es muy diversa: tapones para el baño, algodones de bastoncillos, piezas de juguetes, insectos. Una vez diagnosticado, el tratamiento es la extracción. En los niños puede ser necesario la extracción bajo sedación o incluso anestesia general.

Los cuerpos extraños en el oído no suelen ocasionar clínica, excepto cuando son muy voluminosos y ocupan el conducto auditivo, ocasionando perdida de audición, sensación de taponamiento, prurito (picor) u otorrea (secreción ótica). 

En el adulto, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de sospecha es por las indicaciones el propio enfermo, comentando la entrada del cuerpo extraño, e incluso aportando la descripción del mismo. En los niños, salvo que los padre refieran el antecedente de haber visto al niño introduciéndose “algo” en el oído, el descubrimiento suele ser casual, cuando acuden a la consulta por los síntomas otológicos descritos anteriormente.

En general, se derivará al otorrinolaringólogo a todo paciente al que no se le haya podido extraer el cuerpo extraño desde Atención Primaria o Urgencias; o si durante su extracción se han producido lesiones en el conducto auditivo o el tímpano. También es motivo de derivación cuando está contraindicado el lavado ótico, tanto por las características del cuerpo extraño como por la condición clínica del paciente.

Os dejo con la genial entrada del blog Medicina Joven sobre "El buen uso de los orificios faciales", escrita por Almudena Trinidad (@atrinid), autora del blog "Aprende otorrino".

BIBLIOGRAFÍA
  • Ramírez Camacho R. Manual de otorrinolaringología. Madrid: MCGraw-Hill; 2007. 
  • Navarro Paule M del P, Pérez Aguilera R, Sprekelsen Gassó C. Manual de otorrinolaringología infantil. Barcelona: Elsevier; 2011. 
  • Serafín Sanchez Gómez. Otorrinolaringología para atención primaria. Guía práctica para el manejo de procesos otorrinolaringológicos. [Internet]. Disponible en: http://www.sorla.org/uploads/Otorrinolaringolog%C3%ADa%20en%20Atención%20Primaria.%202012.pdf

miércoles, 16 de julio de 2014

El misterio del otorrino y las sondas nasogástricas

Siempre me ha extrañado que nos llamen para colocar sondas nasogástricas cuando la enfermera de planta tras varios intentos, no puede. Suelen ser pacientes con mal estado general, encamados, poco colaboradores y con un nivel de conciencia alterado. ¿Son mágicas nuestras manos? 

Si tenemos en cuenta que colocamos muy pocas sondas nasogástricas en comparación con una enfermera experimentada y cualificada, que a mí me enseño a poner sondas una enfermera, y que no he tenido ningún tema en la carrera explicando la técnica de colocación y las complicaciones, ¿por qué existe la creencia de que nosotros vamos a poder colocarla?

Sonda nasogástrica
Sonda nasogástrica para nutrición enteral

En esta situación nos tenemos que sacar de la chistera "algo", aunque sea al estilo MacGyver. ¿Y qué podemos hacer diferente? Pues intentar colocar la sonda con visión directa, y para ello utilizar el nasofibrolaringoscopio. Puede ser útil en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello, o con la anatomía distorsionada, y que colaboren. Sin embargo, en pacientes encamados y con nivel de conciencia disminuido, colocar la sonda ayudados del fibroscopio no deja de ser bastante complicado (y a veces inútil): hay secreciones, las paredes de la faringe se colapsan, no degluten cuando se les indica o se agitan cuando les manipulamos la nariz.

Realización de una nasofibrolaringoscopia

  • Podemos introducir el nasofibroscopio por una fosa nasal, la sonda nasogástrica por la otra, y probar suerte: a ver si viendo por donde pasa la sonda se puede colocar. Se necesitan dos personas, una para hacer la fibroscopia y otra para ir introduciendo la sonda. Y os podéis imaginar: "mete la sonda, ya la veo...retira un poco, venga otra vez, espera que se empaña el fibro...". En este artículo sugieren colocar primero la sonda en seno piriforme, y si el paciente puede deglutir, pasar a esófago con el gesto de la deglución.
Sonda nasogástrica, visión con nasofibrolaringoscopio

  • En el Clínical Otolaryngology de junio publicaron un artículo muy ingenioso sobre cómo colocar la sonda nasogástrica guiada por fibroscopia. Unen el fibroscopio y la sonda con una lazada, que se deshace si se tira fuerte de un cabo. En el momento en el que la sonda estuviera en el lugar correcto, hay que tirar la de lazada y retirar el fibroscopio. He probado a hacer el nudo y funciona, pero no deja de ser un poco engorroso. Además, introducir la sonda y el fibroscopio por la misma fosa nasal puede ser molesto.
  • Otra técnica publicada consiste en unir el extremo final del fibroscopio y la sonda con una cápsula de gel que se utiliza para la colocación de las prótesis fonatorias Blom-Singer®. La gelatina se disuelva en unos tres minutos. Eso sí, si en tu hospital utilizan ese tipo concreto de prótesis podrás disponer de la cápsula mágica. Podéis ver las imágenes aquí.

En fin, al inicio siempre lo intentamos con la técnica clásica "a ciegas", y si al final podemos colocar la sonda nasogástrica pienso que es una cuestión de AZAR. Y la misma probabilidad de éxito tendría otra enfermera del turno siguiente. Sea azar o no, la cosa no acaba aquí. Te pueden llamar al día siguiente porque la sonda se salió, y entonces piensas: "Que la Fuerza me acompañe"

¿Y vosotros qué opináis? ¿Tenéis algún truco? ¿Lo hacéis de otra manera?

BIBLIOGRAFÍA
  • Srouji I, Ingrams D. A new solution for problematic nasogastric tube insertions. Clin Otolaryngol. agosto de 2005;30(4):377.
  • Kelly G, Lee P. Nasendoscopically-assisted placement of a nasogastric feeding tube. J Laryngol Otol. septiembre de 1999;113(9):839-40.
  • Stirling E, Qureishi A. Single operator endoscopically guided nasogastric tube insertion: Our Experience. Clin Otolaryngol. junio de 2014;39(3):189-90.
  • Upile T, Stimpson P, Christie M, Mahil J, Tailor H, Jerjes WK. Use of gel caps to aid endoscopic insertion of nasogastric feeding tubes: a comparative audit. Head Neck Oncol. 2011;3:24. 
  • Kelly G, Lee P. Nasendoscopically-assisted placement of a nasogastric feeding tube. J Laryngol Otol. septiembre de 1999;113(9):839-40. 

martes, 8 de julio de 2014

¿Eres un otorrino 2.0?

Hace unas semanas el Jefe de Servicio del Hospital Morales Meseguer (Murcia) se topó de casualidad con el blog, y se puso en contacto conmigo para invitarme a dar una sesión clínica "sobre blogs". Me faltó tiempo para decir que sí.

Fue una charla que preparé con mucha ilusión, pues era la primera vez que hablaba sobre salud 2.0. Hice una introducción breve a la web 2.0, hablé sobre algunas herramientas 2.0 y luego me centré en la blogosfera de Otorrinolaringología y en El OtoBlog. 

La charla se materializó el pasado 30 de junio, en un ambiente muy amigable y asistieron 19 personas. 


Mientras preparaba la presentación se me ocurrió que podría ser buena idea entregar una encuesta sencilla de cinco preguntas para conocer la opinión sobre la sesión, y así poder mejorar. Para elaborar la encuesta utilicé la plataforma SurveyMonkey®, y las preguntas que preparé fueron las siguientes:


Las opiniones respecto a la presentación y a "mi presentación" fueron favorables. Dos personas comentaron que había hablado muy rápido, y otro asistente no me entendió muy bien. Ya lo sé para la próxima. 
Es curioso, pero el 33% de los encuestados desconocía las herramientas 2.0. Sin embargo, casi el 90% de los asistentes reconoció que había aprendido cosas nuevas con la sesión y que podía poner en práctica muchas de ellas. ¡Genial!

La presentación la he subido a SlideShare. ¡Buena semana!


domingo, 29 de junio de 2014

Siempre se ha hecho así: Sordera Súbita Idiopática

La sordera súbita idiopática es la perdida de audición de tipo neurosensorial, de inicio súbito (en unas 72 horas), con disminución de más de 30 decibelios en al menos en tres frecuencias consecutivas de la audiometría tonal, y sin otros antecedentes otológicos previos.

Siempre ha habido controversia respecto al tratamiento de esta enfermedad. Se han propuesto  medidas de ingreso hospitalario, reposo en cama, restricción de la ingesta hídrica, corticoides (orales, intravenosos o intratimpánicos), fármacos vasodilatadores, gas carbógeno, medicación sedante y ansiolítica, antivirales, heparinas de bajo peso molecular, aspirina, hemodilución normovolémica, terapia hiperbárica, vitaminas A, C, E, B, selenio, ozonoterapia o Ginkgo Biloba.

En el año 2011, se publicó en España un "Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la sordera súbita". No deja de ser eso, un consenso de expertos. Sin embargo, pensaba que el documento nos iba a ayudar a tomar decisiones, a disminuir la variabilidad en la práctica clínica y a indicar tratamientos adecuados. Me refiero a indicaciones "adecuadas" cuando los beneficios esperables para el paciente superan a las consecuencias negativas, por un margen suficientemente amplio para que merezca la pena su realización, excluyendo los costes.




El otro día vi un informe médico de un paciente ingresado por sordera súbita idiopática, sin factores de riesgo cardiovascular, que había tenido el siguiente tratamiento:

Urbasón iv 80 mg cada 24 horas.
Carbógeno a 6 litros/minuto.
Hemovas 300 mg cada 8 horas.
Nootropil 1 ampolla cada 8 horas.
Dieta que tolere.

¿Qué nos diría el consenso publicado respecto a este tratamiento?
  • Las medidas generales clásicas como el reposo absoluto o la dieta con restricción de ingesta de sal no han demostrado efectividad, por lo que el ingreso hospitalario para guardar reposo es discutible.
  • Los vasodilatadores y el gas carbógeno han sido revisados por la Cochrane recientemente, sin poder destacar una efectividad significativa.
  • En casos de sospecha de etiología vascular (factores de riesgo cardiovascular conocidos, etc.), se podrán asociar vasodilatadores intravenosos.
  • El tratamiento inicial recomendado son los corticoides orales, apoyados en los corticoides intratimpánicos de rescate. Si se trata de una sordera súbita severa (>70 dBs), en oído único o con vértigo intenso asociado (sospecha de neuritis vestibular), se ofrecerá tratamiento intravenoso con corticoides.

En la Guía de Practica Clínica sobre hipoacusia sensorineural súbita idiopática del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, se recomienda como "punto de buena práctica" llevar un reposo relativo en casa, sin realizar maniobras de Valsalva. Parece bastante prudente y lógico. 

La recomendación 10 de la Guía de Práctica Clínica de la National Guideline Clearinghouse nos dice que no prescribamos de  manera habitual antivirales, trombolíticos, vasodilatadores, sustancias vasoactivas o antioxidantes. De nuevo, el tratamiento recomendado son los corticoides orales, apoyados en los corticoides intratimpánicos. También nos sugieren que dentro de los primeros tres meses podríamos ofrecer terapia hiperbárica. Esta revisión de la Cochrane reduce el tiempo a dos semanas.

Visto lo visto, ¿seguiremos haciendo las cosas como siempre?

Os dejo con el vídeo de la iniciativa enfermera #MLPela si "siempre se ha hecho así...".


domingo, 22 de junio de 2014

Cómo colocarse un tapón para el oído

Todos los veranos veo pacientes a los que se les ha quedado en el interior de conducto auditivo un trozo de tapón para el oído (o el tapón entero). Suelen ser tapones moldeables de cera o de silicona, y no sé si el calor influye y los tapones se reblandecen, o hay un uso incorrecto del tapón.

Tapón silicona
Tapón para el oído de silicona

A la hora de su extracción bajo control microscópico, el aspirador se obstruye y es preciso usar otros instrumentos (asa auricular, ganchito...), y a veces los de cera se deshacen. Si el tapón está muy cerca del tímpano hay que ser extremadamente delicado para no ocasionar dolor ni dañar la membrana. En alguna ocasion he anestesiado el conducto y la membrana timpánica para poder trabajar mejor y sin dolor.

Este año no ha querido ser menos, y ya hemos empezado En el vídeo que os traigo se muestra la extracción de un tapón de cera del interior del conducto auditivo. 


Entonces, ¿cómo colocarnos los tapones correctamente? 
  • Asegúrate de tener las manos limpias antes de manipular el tapón.
  • Moldea el tapón con los dedos o la palma de la mano, haciendo una bola o una forma cónica. Utiliza el tapón con el  tamaño que viene de fabricante, no lo hagas más pequeño. 
  • El conducto auditivo no es completamente recto, así que lo rectificaremos. Con la mano contraria al lado en el que queremos colocar el tapón, tiraremos de la oreja hacia arriba y hacia atrás, y con la otra mano introduciremos el tapón en el conducto.
  • Presiona suavemente la masilla con la yema del dedo pulgar en la entrada del conducto para asegurar un buen cierre.
  • No te empeñes en meter el tapón adentro y adentro, ningún tapón es hermético
  • Si te duele el oído al introducirte el tapón, no intentes ponerlo y consulta con tu médico.
  • Para colocarte un tapón de espuma, el procedimiento es el mismo, pero al moldearlo hay que hacer una forma cilíndrica y tapón se expanderá dentro del conducto.

Os dejo un vídeo sobre cómo colocarnos correctamente un tapón para el oído. Buena semana.

domingo, 15 de junio de 2014

¿Por qué es bueno tener un blog? Anatomía de "El OtoBlog"


Pudimos disfrutar de unas jornadas muy familiares, y de unas mesas redondas donde los casos clínicos se debatieron abiertamente. Las conferencias sobre audífonos y colgajos microvascularizados tampoco me dejaron indiferente. 

El Dr. Sánchez (Hospital de Vinalopó) en su conferencia sobre audífonos
El Dr. Sánchez (Hospital de Vinalopó) en su conferencia sobre audífonos

Los pósters se proyectaron durante las jornadas, y este año me atreví a llevar los resultados de "El OtoBlog". 

La novedad para mí, a parte de llevar un trabajo que no era "estrictamente científico", fue realizar el póster con el Illustrator de Adobe®, en lugar de con el Power Point. La verdad es que tardé un poco hasta que me hice con la herramienta (lo básico, claro), pero ha merecido la pena y os lo recomiendo. Os dejo una captura de pantalla de la espectacular mesa de trabajo del programa.

Mesa de trabajo de Illustrator, El OtoBlog
Mesa de trabajo de Illustrator

Por último, el póster lo tenéis en SlideShare. Feliz semana.

sábado, 7 de junio de 2014

El poder del caolín: antitranspirante y hemostático

Los anuncios de desodorantes son casi tan curiosos como los de detergentes: protección infinita, perlas que se activan con el movimiento, hidratación inmediata. Cuando inventen el que no manche la ropa me lo compro.

Nivea nos ofrece su desodorante Talc Sensation, que nos "proporciona una secado rápido y una suavidad irresistible en la piel, gracias a su fórmula con polvos de caolín".


Fuente de la imagen: Nivea

El caolín es una arcilla blanca que se usa para la fabricación de porcelanas y para almidonar. Se emplea también en la construcción, en la industria del papel, plásticos o pinturas. Su característica absorbente hace que se use en cosmética, y como antidiarreico en medicina.
Pero además, el caolín tiene propiedades hemostáticas: ayuda a detener la hemorragia mediante la activación plaquetaria y del factor XII de la coagulación.

La verdad es que ni me habría fijado en el anuncio de Nivea, si no hubiese encontrado este artículo en mi Feedly hace unos días. En el Journal of Surgical Reseach han publicado un trabajo sobre el uso del caolín como hemostático para la cirugía de amígdalas.

En el estudio se operaron 230 pacientes de amigdalectomía utilizando disección fría, es decir, se extirpa la amígdala con bisturí, despegador o tijera, sin usar métodos que produzcan calor (por ejemplo el bisturí eléctrico). La hemostasia se llevó a cabo también en frío, mediante ligadura de los vasos del pedículo superior e inferior, y por compresión de la fosa amigdalar con una gasa, impregnada en caolín (grupo de estudio) y seca (grupo control).

Gasa colocada en el lecho amigdalar para realizar hemostasia

En el grupo del caolín hubo una disminución significativa del tiempo de cirugía, del sangrado y del dolor postoperatorio. No hubo reacciones alérgicas a la sustancia, únicamente en el grupo de estudio se apreció mayor inflamación de la úvula (la "campanilla") después de la cirugía. 

Interesante y prometedor el caolín...



REFERENCIA

Chávez-Delgado ME, Sutto K, Verónica C, Riva A de L, Xellic N, Rosales Cortes M, et al. Topic Usage of Kaolin-Impregnated Gauze as a Hemostatic in Tonsillectomy. Journal of Surgical Research [Internet]. 26 de mayo de 2014 [citado 6 de junio de 2014]; Recuperado a partir de: http://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022-4804(14)00480-6/abstract