martes, 26 de agosto de 2014

El OtoBlog cumple dos años

Hoy es un gran día para el blog: cumplimos dos años y estrenamos certificado HONcode. Teniendo en cuenta que casi la mitad de los blogs desaparecen en los primeros meses, me parece increíble que el proyecto haya llegado hasta aquí. En este año he cursado el segundo año del máster de gestión clínica, y he presentado el proyecto, así que he trabajado mucho para mantener el blog a flote.

Si durante el primer año el blog tuvo unas 21.400 visitas, en este segundo año hemos superado las 64.000. 


He publicado 52 entradas y las cinco entradas más visitadas han sido:
  1. La operación de anginas y el aumento de peso (repite en primer lugar por segundo año consecutivo).
  2. Ripear un DVD con Mac (muy fácil).
  3. Epistaxis (II): 5 consejos para taponar con Merocel.
  4. Epistaxis (I): Cauterización de la mucosa nasal con nitrato de plata.
  5. Otalgia refleja, ¿qué hacer?.

La revista en Flipboard tiene 240 lectores y el canal de YouTube 91 suscriptores. Este segundo año he publicado 14 vídeos, y los tres vídeo más vistos  han sido:
  1. Traqueotomía.
  2. Laringoscopia indirecta.
  3. Cauterización de la mucosa nasal con nitrato de plata.
Con el blog he viajado a Cartagena y a Murcia, y me he pasado por Tecnosomía. Este año El OtoBlog volverá con novedades, más vídeos, buena práctica, noticias y curiosidades.

GRACIAS un año más a los que os habéis pasado por aquí, a los que formáis parte de este blog y de mi vida. 

jueves, 14 de agosto de 2014

La laringe al detalle: imágenes de banda estrecha

Uno de las sitios web sobre trastornos de la voz y de la deglución que no podemos dejar de visitar es el Bastian Voice Institute. Tiene una biblioteca multimedia muy amplia, con unas imágenes endoscópicas de la laringe que son realmente espectaculares. 

Su cuenta de Twitter es muy activa, y recientemente me ha llamado la atención una exploración de la laringe realizada con un sistema de "imagen de banda estrecha" o Narrow Band Imaging (NBI).


En este enlace de su web tenéis más imágenes de banda estrecha de laringe. 

Los equipos de endoscopia clásicos utilizan luz blanca para la exploración. El sistema NBI consiste en utilización de un sistema de filtros que estrecha la longitud de onda de la luz emitida. Los sistemas NBI actuales se basan en dos bandas, correspondientes a la luz azul y verde. La luz de color azul tiene una longitud de onda corta, penetra poco en la pared del órgano estudiado y refleja las imágenes más superficiales. Esta luz es absorbida por la hemoglobina, de modo que se resalta la red capilar próxima a la superficie mucosa. La luz verde penetra más, y reproduce los vasos de mayor profundidad.

Una de las potenciales indicaciones que tendría esta técnica de endoscopia sería la detección precoz de tumores faringolaríngeos (1, 2), también para valorar la invasión en profundidad del cáncer de faringe, o incluso para el seguimiento de pacientes tratados con radioterapia. Si mediante las imágenes de endoscopia convencional las lesiones sospechosas se muestran por cambios en la coloración o la regularidad de la mucosa, las imágenes de banda estrecha identificarían alteraciones en la estructura microvascular. Se muestran como áreas parduzcas, que tras la magnificación dejan ver un punteado marrón disperso. Por su epitelio fino escamoso y no queratinizado, la laringe y la hipofaringe serían lugares ideales para aplicar el sistema NBI, que permitiría apreciar cambios neoangiogénicos sutiles asociados a lesiones neoplásicas y precancerosos. En este artículo open-access podéis ver ejemplos de las lesiones parduzcas y de los cambios en la vascularización.

En la guía clínica de la SFORL sobre la estadificación del carcinoma escamoso de cavidad oral, laringe y faringe (excluida la nasofaringe), consideran que la NBI podría incluirse en los protocolos de estudio (recomendación basada en opinión de expertos).

Por supuesto que todo nos llegará, y espero verlo. Por el momento, seguiré disfrutando con las imágenes de Dr. Robert Bastian, gracias.

ALGUNAS REFERENCIAS
  • Vergez S, Morinière S, Dubrulle F, Salaun P-Y, De Monès E, Bertolus C, et al. Initial staging of squamous cell carcinoma of the oral cavity, larynx and pharynx (excluding nasopharynx). Part I: Locoregional extension assessment: 2012 SFORL guidelines. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. febrero de 2013;130(1):39-45. 
  • Piazza C, Dessouky O, Peretti G, Cocco D, De Benedetto L, Nicolai P. Narrow-band imaging: a new tool for evaluation of head and neck squamous cell carcinomas. Review of the literature. Acta Otorhinolaryngol Ital. abril de 2008;28(2):49-54. 
  • Zabrodsky M, Lukes P, Lukesova E, Boucek J, Plzak J. The role of narrow band imaging in the detection of recurrent laryngeal and hypopharyngeal cancer after curative radiotherapy. Biomed Res Int. 2014;2014:175398. 
  • Watanabe A, Taniguchi M, Tsujie H, Hosokawa M, Fujita M, Sasaki S. The value of narrow band imaging endoscope for early head and neck cancers. Otolaryngol Head Neck Surg. abril de 2008;138(4):446-51. 
  • Kikuchi D, Iizuka T, Yamada A, Furuhata T, Yamashita S, Nomura K, et al. Utility of magnifying endoscopy with narrow band imaging in determining the invasion depth of superficial pharyngeal cancer. Head Neck. 12 de marzo de 2014; 
  • Kraft M, Fostiropoulos K, Gürtler N, Arnoux A, Davaris N, Arens C. Value of narrow band imaging in the early diagnosis of laryngeal cancer. Head Neck. 3 de julio de 2014; 

jueves, 7 de agosto de 2014

"La radio al sol": cuidado de los oídos en verano

Una de las apuestas veraniegas de Radio Elche Cadena Ser es el programa "La radio al sol", con el objetivo de hacer la radio en directo desde la orilla de la playa. 
Desde la carpa del estudio móvil se realizan entrevistas, concursos y se entregan regalos de las firmas colaboradoras.


Para la emisión desde playa del Cura de Torrevieja invitaron al servicio de Otorrinolaringología a participar en una breve entrevista. Fuimos Ana Cecilia (enfermera del servicio) y yo, y abordamos recomendaciones para el cuidado de nuestros oídos en verano. Fue una experiencia genial (y me regalaron melón y polos "Palotes").



Podéis escuchar la entrevista desde iVoox.

lunes, 28 de julio de 2014

Cuerpo extraño en el oído: "Beados" (VÍDEO)

Una de las cosas de no tener críos es que no conoces los juguetes que están de moda. Cuando unos papás vinieron con un niño que se había metido en el oído una pieza del juego "Beados", a parte de la cara de poker que debí de poner, pensé que se trataría de una bolita o algo así.

En el juego "Beados" se utilizan unas "perlas mágicas" de colores, que se unen con agua y se dejan secar para hacer composiciones o figuras.


Hasta aquí todo perfecto, ¿pero qué pasa si se remojan demasiado? Pues que las perlas mágicas...¡se convierten en gelatina!, y eso fue lo que pude ver en el oído. Por suerte, con el aspirador tuvo fácil extracción.


Como veis, la naturaleza de los cuerpos extraños en el oído es muy diversa: tapones para el baño, algodones de bastoncillos, piezas de juguetes, insectos. Una vez diagnosticado, el tratamiento es la extracción. En los niños puede ser necesario la extracción bajo sedación o incluso anestesia general.

Los cuerpos extraños en el oído no suelen ocasionar clínica, excepto cuando son muy voluminosos y ocupan el conducto auditivo, ocasionando perdida de audición, sensación de taponamiento, prurito (picor) u otorrea (secreción ótica). 

En el adulto, en la mayoría de los casos, el diagnóstico de sospecha es por las indicaciones el propio enfermo, comentando la entrada del cuerpo extraño, e incluso aportando la descripción del mismo. En los niños, salvo que los padre refieran el antecedente de haber visto al niño introduciéndose “algo” en el oído, el descubrimiento suele ser casual, cuando acuden a la consulta por los síntomas otológicos descritos anteriormente.

En general, se derivará al otorrinolaringólogo a todo paciente al que no se le haya podido extraer el cuerpo extraño desde Atención Primaria o Urgencias; o si durante su extracción se han producido lesiones en el conducto auditivo o el tímpano. También es motivo de derivación cuando está contraindicado el lavado ótico, tanto por las características del cuerpo extraño como por la condición clínica del paciente.

Os dejo con la genial entrada del blog Medicina Joven sobre "El buen uso de los orificios faciales", escrita por Almudena Trinidad (@atrinid), autora del blog "Aprende otorrino".

BIBLIOGRAFÍA
  • Ramírez Camacho R. Manual de otorrinolaringología. Madrid: MCGraw-Hill; 2007. 
  • Navarro Paule M del P, Pérez Aguilera R, Sprekelsen Gassó C. Manual de otorrinolaringología infantil. Barcelona: Elsevier; 2011. 
  • Serafín Sanchez Gómez. Otorrinolaringología para atención primaria. Guía práctica para el manejo de procesos otorrinolaringológicos. [Internet]. Disponible en: http://www.sorla.org/uploads/Otorrinolaringolog%C3%ADa%20en%20Atención%20Primaria.%202012.pdf

miércoles, 16 de julio de 2014

El misterio del otorrino y las sondas nasogástricas

Siempre me ha extrañado que nos llamen para colocar sondas nasogástricas cuando la enfermera de planta tras varios intentos, no puede. Suelen ser pacientes con mal estado general, encamados, poco colaboradores y con un nivel de conciencia alterado. ¿Son mágicas nuestras manos? 

Si tenemos en cuenta que colocamos muy pocas sondas nasogástricas en comparación con una enfermera experimentada y cualificada, que a mí me enseño a poner sondas una enfermera, y que no he tenido ningún tema en la carrera explicando la técnica de colocación y las complicaciones, ¿por qué existe la creencia de que nosotros vamos a poder colocarla?

Sonda nasogástrica
Sonda nasogástrica para nutrición enteral

En esta situación nos tenemos que sacar de la chistera "algo", aunque sea al estilo MacGyver. ¿Y qué podemos hacer diferente? Pues intentar colocar la sonda con visión directa, y para ello utilizar el nasofibrolaringoscopio. Puede ser útil en pacientes con carcinoma de cabeza y cuello, o con la anatomía distorsionada, y que colaboren. Sin embargo, en pacientes encamados y con nivel de conciencia disminuido, colocar la sonda ayudados del fibroscopio no deja de ser bastante complicado (y a veces inútil): hay secreciones, las paredes de la faringe se colapsan, no degluten cuando se les indica o se agitan cuando les manipulamos la nariz.

Realización de una nasofibrolaringoscopia

  • Podemos introducir el nasofibroscopio por una fosa nasal, la sonda nasogástrica por la otra, y probar suerte: a ver si viendo por donde pasa la sonda se puede colocar. Se necesitan dos personas, una para hacer la fibroscopia y otra para ir introduciendo la sonda. Y os podéis imaginar: "mete la sonda, ya la veo...retira un poco, venga otra vez, espera que se empaña el fibro...". En este artículo sugieren colocar primero la sonda en seno piriforme, y si el paciente puede deglutir, pasar a esófago con el gesto de la deglución.
Sonda nasogástrica, visión con nasofibrolaringoscopio

  • En el Clínical Otolaryngology de junio publicaron un artículo muy ingenioso sobre cómo colocar la sonda nasogástrica guiada por fibroscopia. Unen el fibroscopio y la sonda con una lazada, que se deshace si se tira fuerte de un cabo. En el momento en el que la sonda estuviera en el lugar correcto, hay que tirar la de lazada y retirar el fibroscopio. He probado a hacer el nudo y funciona, pero no deja de ser un poco engorroso. Además, introducir la sonda y el fibroscopio por la misma fosa nasal puede ser molesto.
  • Otra técnica publicada consiste en unir el extremo final del fibroscopio y la sonda con una cápsula de gel que se utiliza para la colocación de las prótesis fonatorias Blom-Singer®. La gelatina se disuelva en unos tres minutos. Eso sí, si en tu hospital utilizan ese tipo concreto de prótesis podrás disponer de la cápsula mágica. Podéis ver las imágenes aquí.

En fin, al inicio siempre lo intentamos con la técnica clásica "a ciegas", y si al final podemos colocar la sonda nasogástrica pienso que es una cuestión de AZAR. Y la misma probabilidad de éxito tendría otra enfermera del turno siguiente. Sea azar o no, la cosa no acaba aquí. Te pueden llamar al día siguiente porque la sonda se salió, y entonces piensas: "Que la Fuerza me acompañe"

¿Y vosotros qué opináis? ¿Tenéis algún truco? ¿Lo hacéis de otra manera?

BIBLIOGRAFÍA
  • Srouji I, Ingrams D. A new solution for problematic nasogastric tube insertions. Clin Otolaryngol. agosto de 2005;30(4):377.
  • Kelly G, Lee P. Nasendoscopically-assisted placement of a nasogastric feeding tube. J Laryngol Otol. septiembre de 1999;113(9):839-40.
  • Stirling E, Qureishi A. Single operator endoscopically guided nasogastric tube insertion: Our Experience. Clin Otolaryngol. junio de 2014;39(3):189-90.
  • Upile T, Stimpson P, Christie M, Mahil J, Tailor H, Jerjes WK. Use of gel caps to aid endoscopic insertion of nasogastric feeding tubes: a comparative audit. Head Neck Oncol. 2011;3:24. 
  • Kelly G, Lee P. Nasendoscopically-assisted placement of a nasogastric feeding tube. J Laryngol Otol. septiembre de 1999;113(9):839-40. 

martes, 8 de julio de 2014

¿Eres un otorrino 2.0?

Hace unas semanas el Jefe de Servicio del Hospital Morales Meseguer (Murcia) se topó de casualidad con el blog, y se puso en contacto conmigo para invitarme a dar una sesión clínica "sobre blogs". Me faltó tiempo para decir que sí.

Fue una charla que preparé con mucha ilusión, pues era la primera vez que hablaba sobre salud 2.0. Hice una introducción breve a la web 2.0, hablé sobre algunas herramientas 2.0 y luego me centré en la blogosfera de Otorrinolaringología y en El OtoBlog. 

La charla se materializó el pasado 30 de junio, en un ambiente muy amigable y asistieron 19 personas. 


Mientras preparaba la presentación se me ocurrió que podría ser buena idea entregar una encuesta sencilla de cinco preguntas para conocer la opinión sobre la sesión, y así poder mejorar. Para elaborar la encuesta utilicé la plataforma SurveyMonkey®, y las preguntas que preparé fueron las siguientes:


Las opiniones respecto a la presentación y a "mi presentación" fueron favorables. Dos personas comentaron que había hablado muy rápido, y otro asistente no me entendió muy bien. Ya lo sé para la próxima. 
Es curioso, pero el 33% de los encuestados desconocía las herramientas 2.0. Sin embargo, casi el 90% de los asistentes reconoció que había aprendido cosas nuevas con la sesión y que podía poner en práctica muchas de ellas. ¡Genial!

La presentación la he subido a SlideShare. ¡Buena semana!


domingo, 29 de junio de 2014

Siempre se ha hecho así: Sordera Súbita Idiopática

La sordera súbita idiopática es la perdida de audición de tipo neurosensorial, de inicio súbito (en unas 72 horas), con disminución de más de 30 decibelios en al menos en tres frecuencias consecutivas de la audiometría tonal, y sin otros antecedentes otológicos previos.

Siempre ha habido controversia respecto al tratamiento de esta enfermedad. Se han propuesto  medidas de ingreso hospitalario, reposo en cama, restricción de la ingesta hídrica, corticoides (orales, intravenosos o intratimpánicos), fármacos vasodilatadores, gas carbógeno, medicación sedante y ansiolítica, antivirales, heparinas de bajo peso molecular, aspirina, hemodilución normovolémica, terapia hiperbárica, vitaminas A, C, E, B, selenio, ozonoterapia o Ginkgo Biloba.

En el año 2011, se publicó en España un "Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la sordera súbita". No deja de ser eso, un consenso de expertos. Sin embargo, pensaba que el documento nos iba a ayudar a tomar decisiones, a disminuir la variabilidad en la práctica clínica y a indicar tratamientos adecuados. Me refiero a indicaciones "adecuadas" cuando los beneficios esperables para el paciente superan a las consecuencias negativas, por un margen suficientemente amplio para que merezca la pena su realización, excluyendo los costes.




El otro día vi un informe médico de un paciente ingresado por sordera súbita idiopática, sin factores de riesgo cardiovascular, que había tenido el siguiente tratamiento:

Urbasón iv 80 mg cada 24 horas.
Carbógeno a 6 litros/minuto.
Hemovas 300 mg cada 8 horas.
Nootropil 1 ampolla cada 8 horas.
Dieta que tolere.

¿Qué nos diría el consenso publicado respecto a este tratamiento?
  • Las medidas generales clásicas como el reposo absoluto o la dieta con restricción de ingesta de sal no han demostrado efectividad, por lo que el ingreso hospitalario para guardar reposo es discutible.
  • Los vasodilatadores y el gas carbógeno han sido revisados por la Cochrane recientemente, sin poder destacar una efectividad significativa.
  • En casos de sospecha de etiología vascular (factores de riesgo cardiovascular conocidos, etc.), se podrán asociar vasodilatadores intravenosos.
  • El tratamiento inicial recomendado son los corticoides orales, apoyados en los corticoides intratimpánicos de rescate. Si se trata de una sordera súbita severa (>70 dBs), en oído único o con vértigo intenso asociado (sospecha de neuritis vestibular), se ofrecerá tratamiento intravenoso con corticoides.

En la Guía de Practica Clínica sobre hipoacusia sensorineural súbita idiopática del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, se recomienda como "punto de buena práctica" llevar un reposo relativo en casa, sin realizar maniobras de Valsalva. Parece bastante prudente y lógico. 

La recomendación 10 de la Guía de Práctica Clínica de la National Guideline Clearinghouse nos dice que no prescribamos de  manera habitual antivirales, trombolíticos, vasodilatadores, sustancias vasoactivas o antioxidantes. De nuevo, el tratamiento recomendado son los corticoides orales, apoyados en los corticoides intratimpánicos. También nos sugieren que dentro de los primeros tres meses podríamos ofrecer terapia hiperbárica. Esta revisión de la Cochrane reduce el tiempo a dos semanas.

Visto lo visto, ¿seguiremos haciendo las cosas como siempre?

Os dejo con el vídeo de la iniciativa enfermera #MLPela si "siempre se ha hecho así...".