miércoles, 26 de febrero de 2014

La anemia de Fanconi en Otorrinolaringología, algunas claves

El próximo 28 de febrero es el Día Mundial de las Enfermedades Raras. Desde el blog me uno a la iniciativa #enfermedadesraras lanzando algunas semillas sobre una enfermedad poco frecuente: la anemia de Fanconi.


Cuando vemos un paciente con neurofibromatosis tipo II, por ejemplo, sabemos perfectamente qué tenemos que buscar. Sin embargo, ¿qué pasaría si un día tuviésemos delante un paciente con anemia de Fanconi? ¿Cuáles son las manifestaciones más frecuentes en la esfera de Otorrinolaringología?

Si repasamos el tema de tumores malignos de cabeza y cuello, siempre viene en los apuntes que los pacientes con anemia de Fanconi tienen una incidencia aumentada de carcinoma epidermoide. Pero es un dato que ahí queda, muy bonito. ¿Y qué más? Pues sigue leyendo...

La anemia de Fanconi es un síndrome de inestabilidad cromosómica, autosómico recesivo. Se caracteriza por pancitopenia, alteraciones congénitas y una predisposición elevada a desarrollar tumores malignos. Es más frecuente en judíos de origen Ashkenazi, en la población sudafricana y en la raza gitana.

Los pacientes con anemia de Fanconi tienen 500 veces más de probabilidad de desarrollar carcinoma escamoso de cabeza y cuello, y la mayoría ocurren en la cavidad oral. Tienden a ser mujeres (2:1), con una media de edad al diagnóstico de 31 años. A diferencia de otros pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello, los factores de riesgo clásicos de tabaco y alcohol se asocian con menos frecuencia. Los resultados de los estudios que lo relacionan con el virus del papiloma humano son contradictorios.

El lugar más frecuente donde se desarrolla el carcinoma escamoso es la lengua, seguido de la laringe y orofaringe, y en tercer lugar la hipofaringe. A partir de los 10-12 años deberíamos hacer una exploración sistemática bianual de la orofaringe y de la laringe-hipofaringe.

La cirugía se considera el tratamiento de elección. Las complicaciones posoperatorias están en torno al 26%, y las más frecuentes son el hematoma y la infección. El abordaje perioperatorio debe de ser multidisciplinar, sobre todo ante la posibilidad de necesitar transfusiones.

Facebook de la Asociación Española de Anemia de Fanconi

La fragilidad cromosómica de estos pacientes, hace que la radioterapia y la quimioterapia puedan tener una toxicidad y morbilidad mayores cuando se compara con otros pacientes con carcinoma escamoso de cabeza y cuello. Las complicaciones de la radioterapia más comunes son la mucositis de alto grado, la disfagia y las complicaciones hematológicas. El uso de quimioterapia está asociado a complicaciones mayores, como anemia aplásica y fallo multiorgánico.

Entre las manifestaciones otológicas más frecuentes de los pacientes con anemia de Fanconi se incluyen las malformaciones de oído externo y medio, y la hipoacusia. La malformación de oído  más frecuente es la estenosis de CAE, seguida de la dismorfia auricular. La hipoacusia puede ocurrir hasta en el 17% de los pacientes y suele ser conductiva, bilateral y asimétrica, y peor para frecuencias graves. El timpanograma puede estar alterado en el 35% de los pacientes. Como habréis pensado la hipoacusia conductiva está en relación con las alteraciones en la embriogénesis, y sería no secundaria a la anemia, que ocasionaría más una hipoacusia neurosensorial de origen vascular.

BIBLIOGRAFÍA
  • Lin J, Kutler DI. Why otolaryngologists need to be aware of Fanconi anemia. Otolaryngol Clin North Am. agosto de 2013;46(4):567-77. 
  • Vale MJ, Dinis MJ, Bini-Antunes M, Porto B, Barbot J, Coutinho MB. Audiologic abnormalities of Fanconi anaemia. Acta Otolaryngol. septiembre de 2008;128(9):992-6.
  • Santos F, Selesnick SH, Glasgold RA. Otologic manifestations of Fanconi anemia. Otol Neurotol. noviembre de 2002;23(6):873-5.

ENLACES DE INTERÉS:
Asociación Española de Anemia de Fanconi.
Información para revisiones de Otorrinolaringología.

martes, 18 de febrero de 2014

La extraña moda adolescente de esnifar caramelos

La juventud nunca dejará de sorprendernos con sus tendencias extrañas. Hace poco nos enterábamos de una nueva forma de emborracharse al mojar los tampones en alcohol ("slimming"). Sin embargo, ahora nos desconciertan-asombran-alucinan con la moda de esnifar caramelos machacados.

Los colegios de EE.UU están alarmando sobre la costumbre de esnifar Smarties®, unos caramelos de colores que se venden envueltos en celofán. Los chicos aplastan los caramelos y los esnifan como si tratase de una raya de cocaína.  Si los adolescentes ya los fumaban desde hace algunos años, en la actualidad lo que más se lleva es esnifarlos.



Fuente de la imagen: Wikipedia.

Realmente insólito, no tienes más que echarle un vistazo a este vídeo, entre los muchos que hay colgados en YouTube.


Aunque la simulación de una conducta adictiva puede preocuparnos mucho, no podemos dejar de lado el efecto que puede tener la inhalación del polvo de caramelo en las fosas nasales y los pulmones.

El polvillo de caramelo inhalado de manera repetida podría producir irritación crónica en la mucosa de las fosas nasales, sangrado, úlceras o infección. Si no estuviese completamente pulverizado podrían verse erosiones o reacciones a cuerpo extraño. También han sugerido que favorecería a la infestación por gusanos.

Tras una "incursión periodística" en un par de tiendas de golosinas, no he encontrado el equivalente de estos caramelos en España, pero todo llegará.

¡Donde quedan aquellos cigarrillos de chocolate cuya caja imitaba a las marcas famosas! Los que tengáis mi edad aproximada seguro que os acordáis. Hoy estaría muy muy mal visto.

sábado, 15 de febrero de 2014

Desnudando mi iPad en #MiTabletAlDesnudo

Conocí virtualmente a Manuel (@manuel__esc) a través de Twitter, y su movimiento #7verde me fascinó. Ya comenté algo de esta iniciativa hace unos meses en el blog, lo podéis leer aquí. Por lo que voy averiguando de él, es una persona tremendamente positiva y entusiasta, y esto sabéis que es muy contagioso.

Cuando leí su tuit no me pude resistir a visitar su casa. Además sería mi primer "Guest Blogging": GRACIAS, Manuel.


Dos de mis contactos me preguntaron qué era eso de ser "guest blogger". Podríamos traducirlo como bloguero invitado o bloqueando como invitado, es decir, escribimos en el blog de otra persona. Una manera fantástica de crear, compartir, conectar y producir sinergias.

La entrada la podéis leer en: #MiTabletAlDesnudo por @alopezllames

La canción que acompaña al post es "A contrapié", por supuesto de OBK: 

"El día que no puedas más, y ya no aprendas del error, no te pares sin saber por qué. Que cada paso que no das, reafirmas siempre la cuestión; que nuestra vida sólo es de alquiler".

Para los que todavía no estén muy familiarizados con el término, en esta infografía se recogen "Los beneficios del guest blogging".

domingo, 9 de febrero de 2014

¿En qué nos equivocamos los otorrinos? Tres reflexiones

Decimos que "errar es de humanos", ¿no?, pero ninguno queremos que ocurra ningún error si nos están atendiendo, diagnosticando o tratando. Queremos que se nos haga lo correcto, en el momento correcto y que además que no tengamos ningún efecto adverso derivado de la prueba o el tratamiento. Hay demasiadas cosas en juego, y que además dependen directamente de las decisiones humanas. Pero seamos sinceros, tomamos miles de decisiones en muestra práctica médica y erraremos un montón de veces.

REFLEXIÓN 1. Una vez me quedé atrapada dentro de un lavadero en marcha, y los rollos cayeron y rompieron el cristal, conmigo dentro del coche. A tu parecer, ¿POR QUÉ ocurrió el daño? o ¿QUIÉN fue el culpable?



Afortunadamente, no siempre tras un error o equivocación (bien por acción u omisión) se sucede un suceso adverso o un resultado no deseado. Pueden ocurrir varias cosas: desde que haya habido  un error, pero no haya alcanzado al paciente, que lo haya alcanzado pero que no haya habido daño, o que haya ocasionado un daño. El daño ocurrido puede ser temporal, que requiera intervención médica u hospitalización, que cause daños permanentes, o todas las posibilidades que se os ocurran, incluso la muerte. 

En este estudio de 2004 se presenta la clasificación y las consecuencias de los errores en Otorrinolaringología. ¿En qué errábamos los otorrinos en el 2004?
  • Errores técnicos (19.3%), con una morbilidad importante en el 50% de los casos. El 32% se relacionan con lesiones nerviosas y de pares craneales, y un 17% en relación con la cirugía endoscópica nasal. 
  • Errores de medicación, no en el periodo perioperatorio (13.7%), con una morbilidad importante en el 10% de los casos. En el 37% de los casos el paciente tenia historia de alergia o contraindicación al fármaco, ojo al dato.
  • Errores con las pruebas complementarías (10.4%), con morbilidad importante en 41% de los casos. La mitad de estos errores se producen en la consulta, y puede ser por etiquetado incorrecto, si la muestra se pierde o el test no es realizado, y por resultados no recibidos por el médico.
  • A estos tres tipos de errores le siguen en orden de frecuencia: errores en la planificación quirúrgica (valoración preoperatoria, preparatorio incompleto, horario inadecuado, falta de personal), errores relacionado con el equipamiento (falta de equipo, esterilización, daño del cauterio), errores en el cuidado postoperatorio y la cirugía en el sitio equivocado.

REFLEXIÓN 2. Para no tropezar dos veces, ¿eres de los que saltan o de los que retiran la piedra?

El estudio se repitió en el 2012 con la misma metodología. ¿En qué erramos en el 2012? Pues vamos otra vez a analizar de nuevo los más frecuentes.
  • Errores técnicos (27.93%), con una morbilidad importante en el 71% de los casos. Hemos aumentado, y además también el daño al paciente. Hacemos cirugías cada vez más complejas, hay técnicas que cambian y hay avances en la tecnología. ¿Pero es igual de seguro que lo antiguo? El 33% se relacionan con lesiones nerviosas y de pares craneales, y un 14.5% en relación con la cirugía endoscópica nasal. Hay un aumento de lesiones en relación con la cirugía del tiroides. 
  • Errores administrativos (12.16%). Se dobla en frecuencia respecto al estudio previo. Se relacionan con la cumplimentación de datos, gráficos, facturación e historia clínica electrónica. Muy interesante cómo debemos integrar las nuevas tecnologías en nuestra práctica diaria, pero para minimizar errores, no para aumentarlos.
  • Errores con las pruebas complementarias (10.81%) con una morbilidad importante del 29.2%. Aquí han aumentado los errores relacionados con los resultados de Anatomía Patológica.
  • En el cuarto puesto van empatados los errores en la planificación quirúrgica y los errores relacionados con el equipamiento (frecuencia similar en ambas respecto al 2004). Le siguen en frecuencia errores de medicación no en el periodo perioperatorio y errores en cuidados postoperatorios (mejoría en ambas). A pesar de la introducion de los check-list preoperatorios, la cirugía en sitio equivocado solo ha bajado del 6.1 al 3.8%. 

Si has llegado hasta aquí leyendo la entrada, no quiero que te flageles. Y aunque estemos en contacto directo con el paciente y de nuestro error activo se puede suceder un evento adverso, los accidentes o resultados no deseados difícilmente ocurren por un solo error. Se concretan las causas de los errores humanos en una sucesión de fallos latentes no detectados, bien en el diseño del proceso o bien dentro de la propia organización.

Es necesario que nos impliquemos en la gestión de nuestros riesgos, saber verlos (aunque no hayan producido daño y aunque ataquen a nuestro ego), notificarlos y establecer estrategias de reducción, mediante su identificación proactiva.

REFLEXION 3. ¿Sigues apalancad@ en los ochenta? ¿O te unes a la cultura de la seguridad del paciente?

"¿Dónde está nuestro error sin solución? Fuiste tú el culpable o lo fui yo. Ni tú ni nadie puede cambiarme"


 

BIBLIOGRAFÍA
  1. Shah RK, Kentala E, Healy GB, Roberson DW. Classification and consequences of errors in otolaryngology. Laryngoscope. agosto de 2004;114(8):1322-35.
  2. Shah RK, Boss EF, Brereton J, Roberson DW. Errors in Otolaryngology Revisited. Otolaryngol Head Neck Surg. 5 de febrero de 2014;

jueves, 6 de febrero de 2014

MIR 2014: Preguntas de Otorrinolaringología comentadas

La numeración corresponde a la versión 7 del examen.

113. Acude a la consulta de un centro de salud un chico de 17 años refiriendo fiebre de 39ºC de 48 horas de evolución con dolor de garganta. El médico de familia consulta la historia del paciente donde no consta ninguna enfermedad previa. El paciente no refiere tos y la exploración realizada por su médico de familia revela presencia de exudado amigdalar blanquecino bilateral y adenopatías cervicales anteriores aumentadas de tamaño y dolorosas a la palpación. ¿Cuál sería el tratamiento de elección de este paciente?

1. Penicilina V o amoxicilina.
2. Amoxicilina/clavulánico.
3. Doxiciclina.
4. Ciprofloxacino.
5. Metronidazol.
Faringoamigdalitis aguda
Faringoamigdalitis aguda

Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos están indicando que pautemos un tratamiento antibiótico en un paciente con una faringoamigdalitis bacteriana (exudado blanquecino bilateral, fiebre alta y adenopatías). No nos dan opción a antiinflamatorios ni analgesia, además nos dicen "no tos".
El año pasado hubo una pregunta en relación a una faringoamigdalitis vírica, mirad la diferencia en el enunciado, nos dan pistas para que pensemos que es vírica. La respuesta correcta era la 1.

Paciente de 17 años que acude al servicio de urgencias por fiebre y odinofagia intensa, con disfonía y rinorrea serosa. En la exploración se aprecian amígdalas palatinas hipertróficas y eritematosas. ¿Cuál es el tratamiento inicial?
1. Paracetamol.
2. Corticoterapia.
3. Amoxicilina.
4. Bencilpenicilina benzatina.
5. Oseltamivir.

Pues vamos con la pregunta. Las faringoamigdalitis blancas o anginas foliculares agudas suelen ser de origen bacteriano. El estreptococo beta hemolítico del grupo A es el germen más frecuente. Así que tendremos que pensar en betalactámicos si no nos hablan de alergias. La doxiciclina, ciprofloxacino y metronidazol descartados. Ahora bien, ¿penicilina V o amoxcicilina? ¿amoxicilina-clavulánico? El consenso de la Sociedad Española de Otorrinolaringología de 2003 sobre el tratamiento de las faringoamigdalitis considera la penicilina el tratamiento antibiótico de elección. Las aminopenicilinas presentan una eficacia similar, pero la penicilina, por su eficacia, seguridad, bajo coste y espectro reducido es el tratamiento de elección. Para pacientes con procesos recurrentes se recomienda amoxicilina-clavulánico ya que en los estudios se constata una reducción en el porcentaje de fracasos bacteriológicos. En alérgicos a penicilina debe de considerarse el uso de macrólidos. He dejado el enlace al consenso más abajo, podéis ver las dosis.
Os preguntaréis, ¿y cómo sabemos que no es una mononucleosis infecciosa? Pienso que nos hubieran dado otros datos en el enunciado, quizás un exúdado más grisáceo, malestar general o hepatoesplenomegalia. Puede ocurrir que en la farigoamigadalitis exudativa que acompaña a una mononucleosis infecciosa haya una sobreinfección bacteriana. No olvidemos que el uso de penicilinas en una mononucleosis en la que se sospeche una sobreinfección bacteriana de origen estreptocócico puede producir un exantema.

210. ¿En qué tipo de hipoacusias es característico el fenómeno de reclutamiento o recruitment?

1. Hipoacusias de transmisión.
2. Hipoacusias mixtas.
3. Hipoacusias centrales.
4. Hipoacusias retrococleares.
5. Hipoacusias cocleares.

Respuesta correcta: 5
Comentario: es una pregunta clásica de MIR, que ha salido en varias ocasiones. El fenómeno de reclutamiento o recruitment es característico de lesiones cocleares, y aparece recruitment en el campo de frecuencias de las células sensitivas lesionadas. El paciente con hipoacusia de percepción y recruitment es claramente hipoacúsico para ruidos o tonos de poca intensidad, en cambio percibe la palabra emitida de cerca con la misma sonoridad que un oyente normal. Las intensidades considerables o excesivas pueden resultar francamente desagradables, puesto que aparecen subjetivamente distorsionadas de la percepción sonora y sensaciones dolorosas (se sobrepasa el umbral de tolerancia). Para evaluar el reclutamiento se pueden utilizar las siguientes pruebas: test de Fowler, Test de Lüsher y test de SISI. 
Aprovechamos para recordar que es típico de las hipoacusias retrococleares el fenómeno de fatiga auditiva patológica.

212. Paciente de 45 años con hábito tabáquico moderado, no bebedor, sin otros antecedentes de interés que ha sido diagnosticado de un carcinoma escamoso de orofaringe cT1N2b. Está pendiente de decisión de tratamiento en comité. ¿Qué agente infeccioso le interesaría despistar antes de plantear el tratamiento?

1. Helicobacter pylori.
2. Virus Herpes Simple tipo 2.
3. Virus del papiloma humano.
4. Virus de Ebstein Barr.
5. Citomegalovirus.

Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta bastante actual. La prevalencia del HPV en carcinomas de cabeza y cuello se aproxima a un 25%, oscilando entre el 8 y el 58%. En el caso de los cánceres de orofaringe, especialmente los que se originan en amígdalas palatinas y lingual, se ha demostrado una asociación con los tipos de alto riesgo del HPV (HPV-16 y 18). Estos tumores se caracterizan por presentarse en pacientes más jóvenes, con ausencia de otros factores de riesgo, y tienen mejor pronóstico. Al comparar la respuesta al tratamiento, los pacientes HPV positivos responden mejor a la radioquimioterapia.
El virus de Epstein-Barr lo relacionaríamos con el carcinoma nasofaríngeo, y también ha sido objeto de pregunta de MIR.

215. La asociación de edad avanzada, diabetes, otalgia que no evoluciona favorablemente a pesar del tratamiento y parálisis del VII par craneal llevan a pensar en uno de los siguientes cuadros clínicos como primera opción:

1. Carcinoma de nasofaringe.
2. Miringitis granulosa.
3. Laberintitis difusa.
4. Carcinoma del hueso temporal.
5. Otitis externa maligna.

Respuesta correcta: 5
Comentario: Preguntado hasta la saciedad en el MIR. Esta no la puedes fallar. La otitis externa maligna u otitis externa necrotizante es una infección potencialmente letal que se inicia en el CAE, pudiendo extenderse de forma progresivas e incluso alcanzar la base del cráneo. Generalmente se presenta en diabéticos de larga evolución y en pacientes inmunodeprimidos. El agente causal es la Pseudomonas aeruginosa. La infección se generaliza afectando al pabellón, partes blandas, parótida y la articulación temporomandibular. El hueso puede afectarse, con el desarrollo de una osteomielitis de la base del cráneo. Un signo patognomónico es el tejido de granulación en suelo de CAE. La parálisis facial suele ser debida a su afectación a la salida del agujero estilomastoideo.
Los tumores malignos del oído son por lo general poco frecuentes. Los más frecuentes son de estirpe epitelial, más frecuentes en pabellón, que en CAE y oído medio. En el pabellón auricular el más frecuente es el carcinoma espinocelular, seguido del basocelular. En el CAE y en el oído medio el más frecuente es el espinoceluar, seguido del basocelular; y un pequeño porcentaje son tumores derivados de glándulas sudoríparas, sebáceas y ceruminosas (adenocarcinoma y carcinoma adenoide quístico). Recordemos que el rabdomiosarcoma es el tumor maligno de oído más frecuente en niños. 
El carcinoma de nasofaringe puede manifestarse con una otitis secretora por obstrucción de la trompa de Eustaquio, cuyo síntoma principal es la hipoacusia, autofonía, y otalgia en reagudizaciones (no como un dolor que no responde al tratamiento). También puede producir anosmia, obstrucción nasal, epistaxis, trismus, afectación del XII par craneal produciendo disfagia, afectación del X par craneal ocasionando disfonía y diplopia por afectación del VI par craneal.
La laberintitis como complicación de una otitis, ocasionaría vértigo e hipoacusia, por lo que la descartamos.
La miringitis granulosa o granular (no miringitis bullosa) es una enfermedad inflamatoria de la membrana timpánica con desepitelización de la capa epitelial de la membrana timpánica y con formación de tejido de granulación en la capa fibrosa. Ya que estamos, en la miringitis bullosa lo fundamental es un dolor muy intenso por despegamiento de la capa epitelial de la membrana timpánica y aparición de vesículas hemorrágicas. Se le supone una etiología viral, aunque otras teorías apuntan a Pseudomona eruginosa o incluso a Mycoplasma.

218. Si un paciente presenta una parálisis facial que no afecta a la musculatura de la frente debemos pensar que la lesión se encuentra:

1. A nivel supranuclear.
2. En el ganglio geniculado.
3. En el foramen estilomastoideo.
4. En el ángulo pontocerebeloso.
5. En el conducto auditivo interno.

Respuesta correcta: 1 
Comentario: Nos están preguntando por una parálisis facial con conservación de la motilidad facial superior, es decir, por una lesión del nervio facial a nivel central. El núcleo motor del facial se encuentra en la protuberancia del tronco del encéfalo y recibe aferencias bilaterales para la motilidad superior de la cara, y unilaterales y cruzadas para el resto. Este es el motivo por el que en  la lesión del nervio facial a nivel central, es decir, por encima del núcleo, se conserve la motilidad facial superior del lado afectado. 
Mejor lo veis con un esquema: 


Una vez que sale de la protuberancia se denomina facial periférico. 
Las lesiones del nervio facial a nivel del ganglio geniculado (segmento laberíntico, primer codo) y foramen estilomastoideo  (por donde abandona el hueso temporal), conducto auditivo interno y ángulo pontocerebeloso (facial intracraneal, pero periférico) ocasionan parálisis periféricas.

BIBLIOGRAFÍA
  • Morera Pérez C. Lecciones de otorrinolaringología aplicada. Barcelona: Glosa; 2004. 
  • Bourhis J et Schwaab G. Cancer du nasopharynx (cavum). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-590-A-10, 1999, 14 p.
  • Becker W, Sarmiento Martínez X, Pfaltz CR. Otorrinolaringología: manual ilustrado. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1995. 
  • Ramírez Camacho R. Manual de otorrinolaringología. Madrid: MCGraw-Hill; 2007.
  • Espinosa, L. Miringitis granular. Rev Esp Méd Quir 2012;17(3):223-227.
  • Cenjor C, García-Rodríguez JA, Ramos A, Cervera J, Tomás M, Asensi F, et al. [Patient consent to «antimicrobial treatment of tonsillitis»]. Acta Otorrinolaringol Esp. mayo de 2003;54(5):369-83. 
  • Torrente M. Virus del papiloma humano y cáncer de cabeza y cuello: ¿Actor o espectador? Rev. Med. Clin. 2009; 20(4): 511-514.
  • Llorente Pendás JL, Álvarez Marcos CA, Núñez Batalla F, Sociedad Española de Otorrinolaringología y de Patología Cérvico-Facial. Otorrinolaringología : manual clínico. Buenos Aires [etc.]: Médica Panamericana; 2012. 

sábado, 1 de febrero de 2014

Epistaxis (III): La "bigotera" y las recomendaciones

Los que seguís el blog sabréis que ya hemos cauterizado con nitrato de plata y taponado una epistaxis con Merocel®. Si es la primera vez que os pasáis, bienvenidos. Antes de continuar con el taponamiento con gasa orillada, he pensado que podríamos hablar de la "bigotera" y de las recomendaciones al paciente con epistaxis. 

Algunos de vosotros pensaréis que menuda chorrada hablar de la "bigotera", pero en ocasiones el paciente acude porque "se le ha salido el taponamiento" o porque el taponamiento está manchado y cree que sigue sangrando. La verdad es que las epistaxis generan bastante ansiedad en el paciente, sobre todo si ya ha sido taponado más de una vez. 

Bigotera
Colocación de la "bigotera"

Una información adecuada al paciente mejorará la calidad de la asistencia, sin duda, y evitará reingresos o consultas innecesarias.

Lo he resumido todo en un vídeo de dos minutos y medio que realizamos para un curso on-line. Espero que os guste.