martes, 30 de diciembre de 2014

El Sálvame Deluxe y las perforaciones del tabique nasal

Hace poco un amigo me dijo: «Aurora, soy muy comprensivo, pero lo que no entiendo es que tú veas el Sálvame Deluxe». Pues sí, #YoVeoSalvame: los viernes por la noche, toca dejar la mente en blanco y quedarse dormida viendo el Sálvame DeLuxe.

En el pasado programa entrevistaron a Bertín Osborne, tan genial como siempre, abierto y simpático. Nos contó un anécdota que le ocurrió con un otorrino, cuando le diagnosticó una perforación de tabique nasal. El otorrino pensó que había inhalado cocaína, y Bertín se molestó bastante porque nunca había consumido drogas. Acto seguido los colaboradores comenzaron a hablar sobre el tratamiento quirúrgico de las perforaciones de tabique, ya os podéis imaginar con qué precisión. Vamos, que me sonreí un rato.


Fuente de la imagen: Telecinco.

Las perforaciones del tabique nasal o perforaciones septales afectan al 1% de la población, y la reflexión del otorrino fue lógica: el consumo de cocaína inhalada es la segunda causa de perforación según las estadísticas americanas. La cocaína tiene un efecto vasoconstrictor que disminuye el aporte sanguíneo a la mucosa del tabique nasal, y los disolventes que suelen añadirse son también irritantes para la mucosa. No obstante, la causa más frecuente de perforación septal es la cirugía del tabique nasal. En este vídeo podéis ver el aspecto de una perforación.

En función del tamaño de la perforación puede haber consecuencias aerodinámicas en el flujo de aire que atraviesa las fosas nasales: se pierde el flujo aéreo laminar y se provoca un flujo aéreo turbulento. De este modo se forman corrientes de aire accesorias y hay una disminución global del flujo aéreo.

Sin embargo, seis de cada diez perforaciones no producen síntomas. Cuando ocasiona síntomas el paciente nos cuenta obstrucción nasal, formación de costras, sangrado nasal o incluso un silbido respiratorio. Las perforaciones producen más síntomas cuanto más anterior se localicen y cuanto mayor es su diámetro. Una perforación total del tabique nasal puede alterar incluso hasta la resonancia de la voz.

Los cuidados iniciales de una perforación constan de lavados nasales con suero fisiológico y cremas cicatrizantes, y son indispensables. Cuando a pesar de los cuidados locales la perforación produce síntomas, podemos pensar en el tratamiento con obturadores y en la cirugía.

Los obturadores o botones septales están constituidos por dos discos de silicona o resina acrílica, unidos por un eje central que se coloca en la perforación. Sobre el papel parece buena solución, pero a menudo son mal tolerados y poco estables, y se extruyen hasta en el 30% de los pacientes.

Botón septal
Fuente de la imagen: Atos Medical.

La cirugía varía en función del tamaño y de la localización de la perforación septal. Es una cirugía compleja, sobre todo para perforaciones grandes, y en los textos se define como "decepcionante". Se basa en el avance de colgajos de mucosa procedentes de la mucosa de la fosa nasal, del cornete inferior o de la mucosa labial, asociado a la interposición de un injerto autólogo entre los dos colgajos. Los injertos pueden ser cartilaginosos (cartílago obtenido de la oreja, o cartílago del tabique residual), óseos (hueso nasal o hueso de la cresta ilíaca) o conjuntivos (fascia o periostio).

Por todo ello, es fundamental que nos concentremos en prevenir perforaciones cuando realizamos cirugía del tabique nasal, y en evitar la exposición a sustancias que pueden producir perforación. Entre los agentes químicos que pueden producir perforación septal destacamos la cocaína y heroína inhaladas, los vasoconstrictores locales, el polvo de cal, cemento y vidrio, alquitranes, cromo, ácido sulfúrico, y arsénico, entre otros. Los productos industriales pueden ser objeto de enfermedad profesional.

BIBLIOGRAFÍA
  • Thomassin J.-M., Dessi P., Forman C., Danvin J.-B., Bailhache A. Chirurgie des perforations septales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-135, 2008.
  • Beauvillain de Montreuil C, Chastenet P et Ferri-Launay ML. Pathologie du septum nasal (déviation septale exclue). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-330-A-10, 1998, 8 p.

¡Os deseo un FELIZ AÑO NUEVO! Gracias por leerme. 

viernes, 19 de diciembre de 2014

Ideas para hacerle un regalo original a un otorrino (II)

Ya tenemos las fiestas ahí, ¡qué bien!, y este año os traigo una nueva selección de regalos para tus amigos otorrinos u otorrinas.

Para los que les gusta registrar las imágenes

Cuando presentas un caso clínico, si no tienes una imagen no tienes nada. Después de ver en el último congreso nacional el precio de los videotoscopios, empecé buscar alguna opción más económica. En Amazon venden este videotoscopio digital de la marca Firefly que transmite imágenes fijas o de vídeo a un ordenador de manera inalámbrica. Tiene un receptor inalámbrico que se conecta via USB al ordenador, y trae su propio software válido para Windows y OS. Su precio es 409 euros. En este enlace de YouTube tenéis un vídeo con ejemplos.

Fuente de las imágenes: http://foto-video.infoelectron.net/firefly

Para los más tecnológicos

Este gadget me ha llamado muchísimo la atención: HooToo TripMate HT-TM01. Es un dispositivo que tiene tres funciones: es un router inalámbrico portátil, es una batería externa de capacidad 6.000mAh y permite "Crear una conexión inalámbrica de red" (Tipo Airport de Apple) instantáneamente al conectar al módem. Vamos, el compañero ideal para tus viajes. Cuesta unos 40 euros en Amazon.


Fuente de la imagen: www.hootoo.com.

Para las que no aguantan los zapatos

Ya es el segundo congreso en el que tengo que salir pitando a comprar unas bailarinas porque no aguantaba más los zapatos de tacón. ¿Qué mejor regalo que unas bailarinas plegables? La marca Dr. Scholl tiene su línea de "Pocket Ballerina", con el eslogan "Dales un respiro a tus pies cuando ya no aguantas los tacones". Por Internet puedes encontrarlas entre 13 y 18 euros.


Fuente de la imagen: www.drscholl.es.

Para las guardias

Ya hablé el año pasado de las luces frontales. Este año he podido probar en el Decathlon esta luz frontal, ligerísima y da muy buena luz (y es azul). Lleva dos pilas en parte de atrás. Cuesta unos 15.95 euros.

Fuente de la imagen: www.decathlon.es

Otro regalo que podría estar bien para las guardias y también para la consulta es un mechero, sobre todo cuando no tienes acceso a una lampara para calentar el espejillo laríngeo. Yo ando con mecheros de euro, que se terminan muy rápido. Échale un vistazo a la web de Zippo, puedes incluso hasta personalizarlos para tu regalo.

Para el quirófano 

En el Leroy Melin tenemos varios modelos gafas de protección que nos pueden valer para las intervenciones, y protegernos así de salpicaduras y más cosas. Hay de varios modelos y precios. Aunque yo llevo gafas habitualmente, tengo unas en la taquilla.


Fuente de la imagen: Leroy Merlin.

Para estudiar

Cada vez tiene más peso en nuestra formación los entornos virtuales y la formación on-line. Algo que yo utilizo bastante para ver vídeos y seminarios, y así no dar la vara a mi marido con palabrejas médicas, son unos casos inalámbricos. En concreto tengo estos de Rappo (que además son azules) y funcionan muy bien.


Fuente de la imagen: www.rapoo.com.

¿Te han gustado las ideas de este año? Espero volver el año que viene con más.

¡FELIZ NAVIDAD!

Te pongo el enlace a la entrada del año pasado: Ideas para hacerle un regalo original a un otorrino.

viernes, 12 de diciembre de 2014

Guía clínica sobre el acúfeno de la Academia Americana: un poco de luz

Esta semana hablaremos de una nueva guía de práctica clínica publicada por la Academia Americana sobre el acúfeno. Somos conscientes de que el acúfeno es un síntoma o condición sobre la que hay mucha variabilidad en la práctica médica, y la lectura de la guía nos responde a varias preguntas agrupadas en tres dominios: evaluación del paciente con acufeno, intervenciones y tratamiento, y educación o consejo clínico. 




La guía se centra en el acúfeno primario, persistente y molesto, y nos facilita incluso las definiciones:
  • Acúfeno primario. Acúfeno que es idiopático, que puede estar asociado o no a hipoacusia neurosensorial. 
  • Acúfeno persistente. Duración igual o mayor a seis meses. 
  • Acúfeno molesto. El acúfeno afecta a la calidad de vida del paciente y a su estado general de salud. El paciente está angustiado y busca tratamiento activo para el acufeno.
Comentaré solo algunas recomendaciones, y añadiré información que me pareció interesante del texto sobre el que se apoyan las recomendaciones. De otro modo, este post puede ser infinito. El documento completo para profesionales lo podéis descargar aquí.

Recomendación a favor para la historia clínica y examen clínico, con el propósito de identificar causas tratables de acúfeno y situaciones graves que cursan o causan el acúfeno.
  • La historia clínica debería de incluir las características del acúfeno (unilateralidad, si el pulsátil, inicio, agravantes), si existe hipoacusia asociada uni o bilateral, antecedentes exposición crónica a ruido o tratamientos ototóxicos, vértigo o desequilibrio asociados, síntomas de depresión y/o ansiedad, o trastornos cognitivos. 
  • El examen físico incluye estudio otológico, neurológico, cervical y auscultación cardiaca y carotídea (ya nos estamos poniendo las pilas los otorrinos con el fonendoscopio). 

Recomendación a favor para el estudio auditivo no demorable en casos de los acúfenos unilaterales, los asociados a hipoacusia o los que llevan más de seis meses de evolución. 

Fuerte recomendación en contra para estudios de radiología, SALVO que haya una o más de las siguientes condiciones: unilateralidad, acúfeno pulsátil, hipoacusia asimétrica o focalidad neurológica.

Extremadamente recomendable diferenciar si el acúfeno es realmente molesto o no. Lo podemos hacer simplemente con la anamnesis, pero también podemos entregar alguno de los cuestionarios validados:
  • Tinnitus Questionnarie and Tinnitus Effects Questionnarie (1988).
  • Tinnitus Handicap Questionnarie (1990).
  • Tinnitus Reaction Questionnarie (1991).
  • Tinnitus Handicap Inventory (1996) .
  • Tinnitus Funcional Index (2012).

Es recomendable que informemos y eduquemos del paciente respecto a su acúfeno:
  • Podemos ayudarnos de folletos con recomendaciones escritas.
  • Podemos recomendar libros de autoayuda.
  • Podemos informar sobre terapia sonora.
  • Comentar/discutir con el paciente algunos puntos en la consulta (vienen detallados muchos más en la guía): A. El acúfeno es un síntoma, no una enfermedad. B. Aunque no existe un tratamiento médico eficaz, se pueden aliviar los problemas de sueño o concentración asociados, y la repercusión psíquica. C. Informar sobre los fármacos o condiciones que pueden agravar el acúfeno. D. El acúfeno puede disminuir en intensidad. E. Puede haber una habituación al acúfeno.

Es opcional la recomendación de terapia sonora: rodearse de un ambiente sonoro (radio, apps de smartphones..), audífonos si coexiste hipoacusia o generadores de ruido.


Recomendación a favor para la terapia cognitivo conductual, incluso terapia cognitivo conductual apoyada en Internet.

Recomendación en contra del tratamiento médico con antidepresivos, anticonvulsivantes, antidepresivos o terapias intratimpánicas. Esta recomendación no se aplica a los pacientes con trastorno de ansiedad o depresión, o del comportamiento. 

Recomendación en contra para el tratamiento con suplementos dietéticos. Mención especial para Ginkgo biloba, melatonina, zinc, homeopatía, hierbas tradicionales chinas, lipoflavonoides, ajo, vitaminas o minerales. En relación al Ginkgo biloba nos recuerdan que los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, habitualmente transitorios y reversibles. Los efectos secundarios más graves se derivan de la interacción con tratamientos anticoagulantes. También interacciona con la trazodona y las tiazidas.

Y para finalizar, recomendación en contra para la estimulación magnética transcraneal y no se puede hacer una recomendación respecto al uso de la acupuntura.

Enhorabuena si has llegado leyendo hasta aquí, pero las 41 páginas no se merecían menos.

¡Buen fin de semana!

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

APPS PARA PACIENTES

ASOCIACIONES DE PACIENTES

sábado, 6 de diciembre de 2014

Drenaje de un otohematoma: así lo hago (VÍDEO)

Una parte de nuestro cuerpo que sobresale bastante (a unos más que a otros) y que está desprotegida, es el pabellón de la oreja. Hay varios tipos de lesiones traumáticas sobre el pabellón auricular: heridas en la piel, roturas de cartílago, amputaciones parciales o totales, desgarros en el lóbulo por el pendiente, y también la formación de hematomas.

Por lo general, los hematomas del pabellón u otohematomas se forman en la cara anterior de pabellón, y se acumula la sangre entre el cartílago y el pericondrio. Este acúmulo de sangre si no se evacua, puede producir una pericondritis, una necrosis del cartílago y dejar como secuela una deformidad en el pabellón de la oreja. Cuando hay traumatismos repetidos en la oreja con microhemorragias, y hematomas no tratados (deportistas por ejemplo) puede dar lugar a una oreja que característicamente llamamos oreja en coliflor (u oreja del boxeador, o luchador).

Otohematoma
Hematomas de pabellón auricular

El tratamiento del otohematoma contempla tres aspectos: incisión y drenaje, apósito o vendaje compresivo, y cobertura antibiótica.

La incisión y drenaje puede hacerse con anestesia general o local. Lo más habitual es que sean procedimientos que realicemos con anestesia local. Podemos realizar una infiltración del nervio auricular mayor (que inerva la cara posterior) o del nervio auriculotemporal (que inerva la cara anterior). Como estos nervios alcanzan el tejido celular subcutáneo, se pueden bloquear inyectando un anillo subcutáneo de anestesia alrededor de la base del oído. También podemos usar spray de cloretilo, que produce un enfriamiento de las terminaciones nerviosas y una anestesia local. 

Puntos de infiltración para anestesiar el pabellón auricular

Con una o varias incisiones en la zona mas declive del hematoma y con la ayuda de un aspirador evacuaremos todo el contenido. Se puede dejar un pequeño drenaje (por ejemplo, una punta de una gasa orillada), para permitir que el drenaje de los restos de sangre. Lo podéis ver en el siguiente vídeo


El vendaje será moderadamente compresivo y se adaptará al pabellón. Me gusta utilizar una gasa orillada impregnada en pomada antibiótica que voy adaptando a toda la superficie y recovecos del pabellón. Después coloco unas gasas sobre la oreja y un vendaje de crepé. Los vendajes en la cabeza se caen, al dormir o al desvestirse. Utilizo un crepé ancho y luego le pongo unas tiras anchas de apósito adhesivo tipo Hypafix® que fijan el vendaje al cuello y mejilla. 

Vendaje craneal fijado con
apósito adhesivo al cuello y mejilla

Para la cobertura antibiótica podemos emplear amoxicilina-clavulánico o ciprofloxacino. El aspecto del pabellón se puede revisar a las 48-72 horas.

REFERENCIAS
  • Gil-Carcedo LM, Vallejo LA. El Oído externo. Majadahonda, Madrid: Ediciones Ergon; 2001. 
  • L.A. Vallejo L. G-C. Otologia / Otology. Editorial Medica Panamericana Sa de; 2011.
  • Jones SEM, Mahendran S. Interventions for acute auricular haematoma. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004166. 
  • Scott DB, Håkansson L, Buckhöj P, Bromage PR, Navaescues Benlloch I. Técnicas de anestesia regional. Madrid: Médica Panamericana; 1995. 

domingo, 30 de noviembre de 2014

Reunión Científica de la Sociedad Murciana de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial (VÍDEO)

El pasado viernes 28 se celebró una Reunión Científica de la Sociedad Murciana de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial (SORLMU) en el Hospital Universitario Los Arcos del Mar Menor. No conocía el hospital nuevo, y fue muy agradable encontrar y saludar a viejos amigos. Además iba como recién estrenada socia de la SORLMU.

La reunión comenzó con una mesa redonda sobre el tratamiento de la parálisis facial. Como se ha dicho en la sesión, "son pacientes que en ocasiones van a la deriva y tienen una carga emocional importante". Y sobre todo se insistió en la necesidad de un abordarlos de una manera multidisciplinar.  La mesa estuvo muy bien estructurada en cinco apartados:
  • El Dr. Hellín nos habló del tratamiento del tercio superior de la cara, sobre todo para mejorar la apertura ocular, el ectropion o la ptosis de la ceja.
  • Tratamiento del tercio medio y la sonrisa corrió a cargo del Dr. García Purrinos (Jefe de Servicio), y nos habló con gran entusiasmo, entre otras cosas, de transferencias dinámicas de músculo temporal y de transferencias de tejido libre. También habló de técnicas de reinervación directa, de injertos y de anastomosis nerviosas.
  • El Dr. García Rodríguez, del Servicio de Rehabilitación, nos habló del tratamiento rehabilitador y de la toxina botulínica, tanto para el tratamiento subgudo como para el tratamiento de la fáse crónica.
  • El Dr. Escobar (@otorrinoescobar) nos habló de la patología traumática del nervio facial.
  • El Dr. Merino terminó hablándonos del tratamiento de la parálisis facial bilateral.

El Dr. Escobar (@otorrinoescobar) hablando sobre parálisis facial traumática
El Dr. Purriños mostrándonos algunos algoritmo de trabajo de
la Unidad de Parálisis facial de su Servicio

La siguiente charla versó sobre el "Tratamiento con corticoides tópicos después de cirugía endoscópica naso-sinusal",  impartida por el Dr. Raposo

La jornada se cerró con una mesa de redonda de casos clínicos sobre cirugía endoscópica nasosinusal, moderada por el Dr. Piqueras. Inicialmente, en el programa provisional se trataba de una mesa de casos clínicos de patología nasosinusal y posteriormente se cambió a casos de cirugía endoscópica. Nuestro hospital participó con un caso clínico de un linfoma de senos paranasales.

La presentación de nuestro caso clínico

Os dejo nuestra presentación grabada, que he he subido al canal de YouTube. ¡Feliz Semana!

domingo, 23 de noviembre de 2014

Magdalena con sorpresa

Cuando digo que nuestra consulta es bastante entretenida, es por algo. Hay veces que te sorprendes muchísimo, como cuando te dicen: "Me he atragantado con una magdalena". Tras comprobar que no había ni dificultad respiratoria ni alteración en la voz, pensé que si tuviese un fragmento de magdalena atravesado lo tendría en la parte más alta del esófago. Aquí hay un estrechamiento fisiológico, llamado "boca de Killian", donde se pueden quedar impactados los cuerpos extraños.

Pues va a ser que no, y lo que observamos en la exploración lo muestro en la siguiente foto. ¿Qué es? ¿Y más si viene de una magdalena?

Cuerpo extraño de plástico en faringe

Habéis acertado: un plástico del tapón de una botella. ¿Sería del aceite de la masa de las magdalenas? Quién sabe. 
Para su extracción utilizamos una pinza curva y la técnica de la laringoscopia indirecta, similar al vídeo que os mostré para la extracción de una espina de pescado. Voilà!

Plástico del tapón de una botella

Los cuerpo extraños faríngeos son sobre todo espinas de pescado, pequeños huesos o fragmentos óseos puntiagudos, pipas de girasol, en general elementos con tendencia a enclavarse en la mucosa. 

Si después de realizar la exploración no vemos cuerpo extraño, podemos pensar que está enclavado en el esófago o que el paciente lo haya eliminado o deglutido como consecuencia de sus propias maniobras (comer migas, introducirse los dedos). Las molestias en ese momento pueden deberse a las heridas causadas en la mucosa por el cuerpo extraño o por las maniobras llevadas a cabo. No obstante, también podemos pensar en la posibilidad de que los síntomas no se deriven de ningún cuerpo extraño, sino que obedezca a otra afección faríngea.

El método de extracción variará en función del tipo de cuerpo extraño, la situación clínica y las características del paciente, requiriendo a veces una exploración bajo anestesia general. Después de la extracción es necesario verificar la zona para buscar una perforacion de la mucosa que pueda producir complicaciones, como la hemorragia y la infección.

Gracias por leerme, y os deseo un feliz domingo.

domingo, 16 de noviembre de 2014

Amigdalectomía y dolor postoperatorio en adultos

Volvemos a la carga en el blog con la amigdalectomía. En esta ocasión ha caído en mis manos una guía de práctica clínica publicada en septiembre en los European Annals sobre el tratamiento del dolor después de una amigdalectomía en adultos. Es un documento elaborado por la Sociedad Francesa a de Otorrinolaringología (SFORL), y no sé que tienen los documentos de la SFORL que me encantan. En su web podéis acceder a más documentos y guías.

La guía intenta hacer un enfoque global del tratamiento dolor, desde la consulta del otorrino donde hacemos la indicación quirúrgica y la inclusión en lista de espera, hasta el tratamiento domiciliario después de la cirugía. 


Me permito compartir con vosotros algunos puntos de la guía y sus recomendaciones, que sin duda nos pueden facilitar la toma de decisiones en nuestra práctica habitual, porque la amigdalectomía es un procedimiento que realizamos con frecuencia.

Información preoperatoria

Una información preoperatoria adecuada y precisa respecto al dolor postoperatorio y al impacto en la actividad diaria, parece que se disminuye la intensidad y duración del dolor después de la cirugía (grado B). La información que proporcionemos tiene que ser adecuada o individualizada a las características de cada paciente, porque el dolor es más intenso y dura más, en pacientes con mayor ansiedad pre y postoperatoria (nivel de evidencia 2). Advertir que el dolor puede durar de 2 a 5 semanas (nivel de evidencia 1 y 2).
Recomiendan entregar la prescripción de los analgésicos en el momento de la inclusión quirúrgica, para que el paciente sea consciente de la necesidad de analgesia y que el día del alta ya tenga disponible el tratamiento (opinión de expertos).

Cirugía 

La infiltración de la fosa amigdalina con anestésico local no estaría recomendada. Además enumeran los riesgos descritos de inyección carotídea y medular, y parálisis de cuerdas vocales (grado C).
La resección extracapsular en frío y la reducción intracapsular reduce el dolor postoperatorio (nivel de evidencia 1).

Hospitalización 

Durante la hospitalización deberían usarse escalas analógico visuales o escalas numéricas para describir el dolor (opinión de expertos).
En el momento del alta hospitalaria, se recomienda sustituir la analgesia hospitalaria por paracetamol asociado a analgésicos del escalón 2.  En los casos en los que sea preciso subir de escalón analgésico, ser cautelosos en pacientes con apnea del sueño (grado A).

Alta hospitalaria

Recomendado iniciar la analgesia oral cuando se prevea el alta, para asegurarnos que es efectiva. En caso contrario la estancia debería prolongarse (nivel de evidencia 2).
Una dieta especial y la limitación de la actividad física podría prevenir el sangrado postamigdalectomía, pero no tendría impacto en el dolor postoperatorio (grado C). 
Se debe de insistir en volver pronto a una dieta normal (grado B).

También me ha llamado la atención el gráfico de los diferentes perfiles de evolución del dolor después de la amigdalectomia. Más de la mitad de los pacientes siguen una evolución tipo II.

¡Feliz semana!

Diferentes perfiles evolutivos del dolor después de la amigdalectomía

Fuente de la imagen: Prise en charge de la douleur dans le cadre de l’amygdalectomie chez l’enfant et chez l’adulte.

Twitter de la SFORL: @tuittorl

domingo, 9 de noviembre de 2014

¿Y qué tapón para el oído me pongo?

Los otorrinos recomendamos evitar la entrada de agua en el oído en bastantes ocasiones. Entre las más frecuentes se encuentran las infecciones, la cirugía de oído reciente o la otitis media crónica. Ahora bien, muchas veces el paciente te pregunta por el tapón más adecuado. Y teniendo en cuenta que ningún tapón es impermeable, ¿en base a qué hacemos nuestra recomendación "del mejor tapón"? Pienso que por experiencias propias o de otros pacientes.

Algunos tapones de oído (de izquierda a derecha): espuma, silicona moldeable,
cera y algodón con vaselina

En este estudio evaluaron las características de impermeabilidad, facilidad de uso y comodidad de seis tapones para los oídos. No incluyeron los tapones hechos a medida. Colocaron en los oídos de diez voluntarios una esponja neuroquirúrgica que previamente pesaron. Tras colocarles los tapones y hacer cuatro inmersiones de 15 segundos, retiraban los tapones y la esponja, y volvían a pesar la esponja. El tapón más efectivo fue el hecho de algodón con vaselina, seguido del tapón de silicona moldeable y del de espuma. Los más fáciles de colocar fueron los de algodón con vaselina, seguidos de los de cera. Por último, los más cómodos fueron los de algodón con vaselina, seguidos de los de silicona moldeable. 

En este otro estudio utilizaron un modelo anatómico de oreja con una membrana timpánica de silicona, en la que insertaron un drenaje transtimpánico. Evaluaron cuatro modelos de tapones para el oído. Aquí sí se incluyeron los tapones los hechos a medida. Tras colocar los diferentes tapones, llenaron conducto de agua,y vieron la cantidad de agua que pasaba a través del drenaje a los 30-60-120-180 segundos. Globalmente, el más efectivo fue el de silicona moldeable. Para exposiciones cortas también se mostró eficaz el del algodón con vaselina, pero su eficacia disminuía a medida que aumentaba el tiempo de exposición al agua. Sorprendentemente, los mas caros no fueron los más impermeables.

En este artículo evaluaron en diez voluntarios nueve tipos de tapones para el oído, sin incluir los hechos a medida ni los de algodón con vaselina. A cada tapón le pusieron en el extremo interno un indicador de humedad que cambiaba de color amarillo (seco) a azul (húmedo). Hicieron tres exposiciones: nadar en superficie (30 segundos), inmersión horizontal (20 segundos) e inmersión vertical (10 segundos). Globalmente hubo entrada de agua en el oído en el 44% de las pruebas de nadar en superficie, y en el 67% y 88% de las inmersiones horizontales y verticales respectivamente. Y en general, el tapón de silicona moldeable obtuvo las cifras de menor penetración de agua. En inmersión vertical,  en seis de nueve tapones hubo una penetración de agua en el 100% de los casos.

Obviamente lo más barato sería hacer es el de algodón con vaselina. En este artículo mejoran la impermeabilidad del tapón haciéndolos al baño María. Es decir, licúan la vaselina para que el algodón quede más impregnado y luego los dejan enfriar. Tengo que decir que quedan muy bien, aunque yo licué la vaselina al microondas y empleé discos desmaquilladores (el algodón es más compacto).

¡Feliz semana!


BIBLIOGRAFÍA
  • Alt JA, Collins WO. An objective comparison of leakage between commonly used earplugs. Am J Otolaryngol. agosto de 2012;33(4):469-72. 
  • Chisholm EJ, Kuchai R, McPartlin D. An objective evaluation of the waterproofing qualities, ease of insertion and comfort of commonly available earplugs. Clin Otolaryngol Allied Sci. abril de 2004;29(2):128-32. 
  • Mahboubi H, Lee A, Kiumehr S, Zardouz S, Shahriari S, Djalilian HR. Efficacy of commercial earplugs in preventing water intrusion during swimming. Otolaryngol Head Neck Surg. marzo de 2013;148(3):415-9. 
  • Thiel G. How to fashion earplugs using cotton wool and petroleum jelly. Clin Otolaryngol. agosto de 2005;30(4):378. 

domingo, 2 de noviembre de 2014

Globos, sueños y OBK en #vinalopo20

Ha sido una semana muy 2.0 para mí. El miércoles impartimos en el Hospital una sesión sobre la Web 2.0, y la titulamos: ¿Te atreves con la Web 2.0? La sesión de 45 minutos la realizamos en colaboración el Dr. José Belda (@drbelda), Javier Belda (@BeldaJavi) y yo. 


Comencé introduciendo la Web 2.0 y algunas de sus herramientas. Javier B. nos habló de las redes sociales y de la presencia en la red, y José B. habló del paciente activo, empoderado y experto. Disfrutamos mucho con la sesión y recibimos críticas muy positivas de la Comisión de Docencia. 

El segundo evento de la semana lo tuvimos en la IV Jornada de Salud 2.0que se celebró el jueves en el Hospital de Vinalopó. El título de este año fue: "Elfos y Hobbits de la Salud Digital", y yo era uno de los Hobbits.

Si el año pasado hablamos de gallinas, huevos y beicon, este año dejamos volar nuestros sueños con los globos que nos entregaron Maria Ángeles Medina (@magelesmedina) y Manuel Escobar (@manuel_esc) para presentarnos su "Esporti Revolution". Nos contagiaron su entusiasmo y emprendimiento con frases como: "Si crees en los sueños, ellos se crearán". Los globos (nuestros sueños) vuelan, y si deseamos que se hagan realidad, hay que trabajar y luchar por atraparlos. Y sí, ¡se puede! He ido madurando con las tres jornadas anteriores, y ha sido un sueño hecho realidad el poder participar como ponente.

@magelesmedina repartiendo ilusiones
Organizadores y ponentes (izquierda a derecha): Juan Quintana, Noelia Rodríguez, Chema Cepeda,
Maria Ángeles Medina, Julio Mayol, Vicente Baos, Yo, Amalia Arce, Miguel Ángel Manyez

La jornada se ha convertido en un referente en los eventos 2.0, y nos sentíamos apoyados por el público que seguía el streaming y participaba en Twitter. Ha sido una jornada llena de desvirtualizaciones, y como buena hobbit, iba acompañada de un Elfo de categoría: Chema Cepeda (@ChemaCepeda). Es el autor de los blogs Salud Conectada y El Efecto Pigmalion.

En mi turno, hablé de mi experiencia con El OtoBlog, con una presentación a ritmo de OBK.
Os dejo el vídeo de la charla, y la presentación la tenéis subida a SlideShare.



domingo, 26 de octubre de 2014

El síndrome del músculo omohioideo

Clásicamente los nódulos tiroideos ascienden con la deglución. ¿Y si vemos una masa cervical que aparece con la deglución? Podríamos estar ante un paciente con el síndrome del músculo omohioideo.

El síndrome del músculo omohioideo es una situación clínica rara (muy rara) que consiste en la aparición de una masa cervical lateral durante la deglución, y es causada por el músculo omohioideo. Los pacientes comentan tener problemas estéticos y molestias faríngeas, además de la preocupación por si padecen un problema grave.

¿Y qué ocasiona este síndrome? La cosa no está muy clara, y para comprenderlo mejor tenemos que hacer un breve repaso anatómico del músculo omohioideo.

El músculo omohioideo tiene dos partes (o vientres) unidos por un tendón en la zona intermedia. El vientre posterior se inserta en el borde superior de la escápula, continua hacia dentro y hacia adelante, y pasa  por encima del eje vascular del cuello, por debajo del músculo esternocleidomastoideo. El vientre anterior sigue un trayecto ascendente y se inserta en el hueso hioides. El tendón intermedio se une a una fascia que lo fija a la clavícula.

Músculo omohioideo (en rojo)
Fuente de la imagen: Wikipedia

La primera teoría que se bajara es una degeneración de las fibras musculares que impide el adecuado estiramiento del músculo durante la deglución. Limitaría el ascenso del hueso hioides y haría una protrusión en el músculo esternocleidomastoideo durante la fase de elevación laríngea de la deglución. La segunda teoría que se ha pensado para explicar esta condición, es un fallo en la fijación fascial del tendón intermedio, que dejaría el músculo más libre durante la deglución, levantando también músculo esternocleidomastoideo. La pulsión sobre el músculo esternocleidomastoideo ocasionaría la masa visible durante la deglución.

El tratamiento consiste en tranquilizar al paciente, y si cabe, la corrección estética. Se puede hacer una sección del músculo omohioideo, o incluso inyectar toxina botulínica en los vientres musculares. Y también está, obviamente, el no hacer nada...

BIBLIOGRAFÍA
  • Kim L, Kwon H, Pyun S-B. Pseudodysphagia due to omohyoid muscle syndrome. Dysphagia. septiembre de 2009;24(3):357-61. 
  • Wong DS, Li JH. The omohyoid sling syndrome. Am J Otolaryngol. octubre de 2000;21(5):318-22. 
  • Su P-H, Wang T-G, Wang Y-C. Ultrasound-guided injection of botulinum toxin in a patient with omohyoid muscle syndrome: a case report. J Clin Ultrasound. agosto de 2013;41(6):373-6. 

miércoles, 15 de octubre de 2014

Sobre el virus del Ébola y otras armas biológicas

En plena crisis del Ébola, y con nuestro primer caso de contagio en España, todos los sanitarios a día de hoy seguro que hemos leído algún protocolo de actuación ante la sospecha de nuevos casos. En los aeropuertos del Reino Unido se han implantado medidas de control de los pasajeros procedentes de los países de origen de la epidemia.

Sin embargo, podría ocurrir que no lo busquemos activamente o no lo sospechemos. ¿Y si se trata de un ataque bioterrorista? ¿Qué manifestaciones en la esfera de otorrinolaringología tienen las armas biológicas?

Un ataque bioterrorista consiste en la liberación intencionada de virus, bacterias y otros agentes con la intención de causar enfermedad o muerte en personas, animales o plantas. Idealmente, para que un arma biológica sea efectiva, debería de ser altamente contagiosa a bajas dosis, tener un periodo de incubación corto y no detectarse en los exámenes de rutina.

El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) clasifica las armas biológicas en tipo A, B y C, en función de su capacidad infecciosa y de la gravedad de la enfermedad ocasionada. Han sido descritos más de 150 agentes. En la entrada de hoy veremos algunas de las manifestaciones en otorrinolaringología de las enfermedades producidas por los agentes del grupo A: viruela, antrax, peste, botulismo, tularemia y fiebres hemorrágicas (por ejemplo el virus Ébola).

Agentes del terrorismo biológico según el CDC (tabla resumida)

Carbunco (Bacillus anthracis)

Entre los síntomas por inhalación se incluye la fiebre, dolor de garganta, malestar, fatiga, nauseas, tos no productiva y disnea. 
El antrax orofaríngeo es raro, y la infección se produce por la ingestión de carne contaminada. Puede haber dolor de garganta, disfagia, adenopatías cervicales, disfonía, edema de la vía respiratoria, tos e inflamación cervical.

Tularemia (Francisella tularensis)

La tularemia tiene seis formas clínicas: la más frecuente es la forma ulceroglandular (80%), le siguen en frecuencia la forma glandular (15%) y la orofaríngea (<5%). Menos frecuente es la forma oculoglandular, la neumónica o la tifoidea.
La forma orofaríngea inicialmente tiene sintomas inespecíficos, malestar, odinofagia y adenitis, y se manifiesta como una faringoamigdalitis con linfadenitis necrotizante

Peste (Yersinia pestis)

La aerosolización del bacilo produciría peste neumónica, con fiebre, tos productiva, hemoptisis, disnea, estridor e infiltrados pulmonares bilaterales.

Viruela (Variola virus)

Unos 3 o 4 días después de iniciarse el rash maculopapular típico, aparecerían ulceraciones en mucosa aerodigestiva, con edema de la vía respiratoria, formación de pseudomembranas amarillentas (similares a las de la difteria) y obstrucción respiratoria.
Las lesiones cutáneas y mucosas pueden afectar a la piel del pabellón y conducto auditivo, a la membrana timpánica y al oído medio. En el oído medio se manifiesta como una otitis media aguda necrotizante, con perforación timpánica y otorrea. A parte de la hipoacusia de transmisión, la infección viral puede producir hipoacusia neurosensorial hasta en el 7% de los pacientes.
Puede haber afectación mucocutánea de la nariz, con necrosis de los cornetes y epistaxis. Posteriormente podría producirse estenosis del vestíbulo nasal como secuela de la cicatrización.

Fiebres hemorrágicas virales (filovirus: Ébola y Marbung / arenavirus: Lassa y Machupo)

Aunque el modo de presentación variará en función del virus causal, todas ellas tienen el riesgo de manifestar hemorragias graves. Puede comenzar con síntomas inespecíficos (fiebre, malestar) y progresar a manifestaciones cutáneas, gastrointestinales, respiratorias, vasculares y neurológicas. Los síntomas hemorrágicos ocurren durante la fase aguda de la enfermedad, e incluyen petequias, equimosis, epistaxis, hemorragias mucosas y/o viscerales.

Botulismo (Clostridium botulinum)

La aerosolización produciría parálisis oculobulbar (4 "D"- diplopia, disartria, disfonía y disfagia). Posteriormente, se produciría diplejia facial, plejia de la lengua y músculos masticatorios, paresia descendente, que afecta primero las extremidades superiores, luego las inferiores y finalmente los músculos respiratorios.

Y hasta aquí hemos llegado, que menudo rollo he soltado. Os deseo una buena semana. Yo estaré en Madrid, en el 65 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología, comunicaré el lunes por la mañana.

BIBLIOGRAFÍA

  • Zapanta PE, Ghorab S. Age of Bioterrorism: Are You Prepared? Review of Bioweapons and Their Clinical Presentation for Otolaryngologists. Otolaryngol Head Neck Surg. 22 de abril de 2014;151(2):208-14.
  • Garrote Moreno JI, Ureta Velasco N, Orduña Domingo A. Bioterrorismo: aspectos prácticos. Emergencias. 2010;22:130-9.
  • Tennyson HC, Mair EA. Smallpox: what every otolaryngologist should know. Otolaryngol Head Neck Surg. marzo de 2004;130(3):323-33.
  • Rinaldo A, Bradley PJ, Ferlito A. Tularemia in otolaryngology: a forgotten but not gone disease and a possible sign of bio-terrorism. J Laryngol Otol. abril de 2004;118(4):257-9.

miércoles, 8 de octubre de 2014

¿Qué nos metemos en el oído?

No es la primera vez que escribo en el blog sobre cuerpos extraños en el oído (1, 2, 3). En esta ocasión lo hago para comentar un early view muy interesante que han publicado en la revista The Laryngoscope, y cuyo título es: What Are We Putting in Our Ears? A Consumer Product. Analysis of Aural Foreign Bodies.


Los autores llevaron a cabo un estudio retrospectivo multicéntrico sobre nada menos que 9.472 visitas médicas con el diagnóstico de cuerpo extraño en el oído. La mayor parte fueron niños de entre 2 y 8 años. La distribución por sexos fue similar, excepto para los grupos de menos de 1 año y de 1 a 2 años en los que predominaba el sexo femenino (81 y 68% respectivamente).

Y según el estudio, ¿que nos metemos en el oído?
  • Entre todos los casos, el cuerpo extraño más frecuente fue la JOYERÍA (39%). En más de la mitad de los casos se trató de bolitas (tipo cuentas de collar).
  • El segundo cuerpo extraño en frecuencia (27%) fue un grupo heterogéneo formado por tizas, juguetes, tapones, auriculares, moldes de audífono, bolas...
  • El tercer cuerpo extraño (22%)  fue nuestro querido algodón de bastoncillo.
  • Con menos frecuencia se encontró papel (8%), lápices (4%) o productos de escritorio (3%).
Cuando se estudiaron los cuerpos extraños en relación con la edad: 
  • En la infancia y hasta la adolescencia, los cuerpos extraños en oído más frecuentes siguen siendo los productos de JOYERÍA, además, con diferencia. 
  • En los adultos el cuerpo extraño más frecuente es el ALGODÓN del bastoncillo, seguido de la joyería en menores de 65 años y de productos relacionados con los audífonos en mayores de 65 años.

Y la moraleja...

Es conveniente evitar que los niños jueguen con objetos pequeños (joyas, botones, monedas), y que lleven medallas, pendientes o pulseras que puedan desprenderse, ingerirse o introducirse por donde no deben (ya sea el oído o la nariz).
El bastoncillo es para limpiar la parte externa del oído, o incluso para darle otros usos: limpiarse el ombligo, retocar el eyeliner o el esmalte de uñas, o lo que se os ocurra...

Os dejo una pequeña composición con algunos cuerpos extraños en el oído que he podido registrar. La verdad es que algunos no sabes lo que son hasta que los extraes.

¡Feliz puente! (los que hagáis puente, claro).

Cuerpos extraños en oído (1 tapón para el oído de cera, 2 juego "Beados", 3 objeto de plástico, 4 algodón, 5 mina de lápiz, 6 tuerca de pendiente)

martes, 30 de septiembre de 2014

La laringoscopia indirecta como nunca antes la habías visto (VÍDEO)

Relacionado con las nuevas tecnologías y con la historia clínica electrónica, mi trabajo fin de máster de Gestión Clínica trató sobre las interconsultas no presenciales o interconsultas on-line desde atención primaria a nuestro servicio. Trabajamos sobre la hipótesis de que muchas de ellas podían ser resueltas de modo no presencial, mejorando la comunicación entre el otorrino y el médico de familia, favoreciendo la continuidad asistencial y evitando desplazamientos innecesarios del paciente.

Resultó que las interconsultas relacionadas con el tema de la laringología eran de las que menos se resolvían on-line. ¿Y por qué? pensé. Se me ocurrieron dos razones: quizás porque la laringología engloba el estudio de los tumores de laringe (y son más frecuentes que los tumores de oído) o porque la laringoscopia indirecta no es una exploración que el medico de familia realice habitualmente (que me perdonen los que sí la practican).

La realización de una laringoscopia indirecta requiere, entre otras cosas, de tiempo y habilidad. Podéis leer esta entrada del doctor Casado en su blog, detallando la presión y la falta de tiempo a las que están sometidos los médicos de familia, tiempo...muy poco.

Desde el blog, seguiré insistiendo en mostrar la parte sencilla de estas exploraciones, y en facilitar su interpretación. La primera entrada y vídeo en relación a la laringoscopia indirecta trataron sobre la técnica. Así que hoy voy a intentar mostrarte lo que se ve por laringoscopia indirecta como nunca antes lo habías visto.

El término "indirecta" hace referencia a que vemos la imagen de laringe reflejada en un espejo, de modo que la región anterior se refleja en a parte superior del espejito y la región posterior en la inferior.


Las estructuras anatómicas que podemos distinguir si movemos el espejillo vienen reflejadas en el siguiente dibujo. La foto de la endoscopia refleja la posición de la laringe en situación de exploración.

Esquema de las estructuras anatómicas que pueden verse mediante laringoscopia indirecta. En pequeño, la foto de una endoscopia laríngea (posición de exploración).

Y por último, os dejo con el espectacular vídeo prometido de la laringoscopia indirecta. ¡Buena semana!

martes, 23 de septiembre de 2014

Antinitus®: un parche para aliviar el ruido en el oído

Dentro de unas semanas saldrá al mercado Antinitus®, un nuevo producto para el tratamiento del ruido en el oído o acúfeno. Se trata de un parche de origen sueco, que ha sido probado y aprobado en Estados Unidos,  pero que también se podrá comprar on-line desde Reino Unido. 

La empresa que comercializa el parche se llama Akloma Bioscience, cuya investigación se centra en el desarrollo de tecnologías para la industria de la alimentación, bebida y dispositivos médicos.

Investigadores suecos, en colaboración con Akloma Bioscience, realizaron un ensayo clínico para evaluar el impacto que tenía el parche en pacientes con acúfeno. El objetivo fue disminuir al menos un 10% las molestias del acúfeno en al menos el 50% de los pacientes. La valoración la hicieron mediante el cuestionario de severidad del acúfeno (TSQ) y una escala de calificación numérica para las molestias del acúfeno.

¿Y cómo funciona el parche? Pues aún no lo sé. También lo preguntaron en Twitter y la respuesta fue un poco ambigua: "La estructura molecular del agua es la esencia de la vida...". 


Así que busqué en PubMed el término "Akloma" y encontré dos resultados en The Journal of Alternative and Complementary Medicine: uno en relación a los beneficios de la ingesta de agua funcional  y otro en relación al beneficio obtenido con el estímulo por transpiración con agua activa.

¿Soy yo la que piensa que puede ser un parche de...AGUA? Activa, funcional, o lo que sea. Ya tendremos más noticias del producto y de su funcionamiento.

lunes, 15 de septiembre de 2014

El síndrome de Sjögren y la biopsia de glándula salival menor (VÍDEO)

El síndrome de Sjögren es una enfermedad reumática, inflamatoria y crónica, que se caracteriza por sequedad en los ojos y en la boca debida a una disminución en la secreción de las glándulas lagrimales y salivales. 

En 6 de cada 10 pacientes puede haber manifestaciones extraglandulares: tiroiditis autoinmune, dolores articulares, problemas hepáticos y renales, alteraciones en el aparato respiratorio, o trastornos cutáneos. 

Lo síntomas y signos típicos en la consulta de Otorrinolaringología son la sequedad bucal (xerostomía), alteraciones del gusto (disgeusia), sensación de ardor en la boca y lengua, atrofia de las papilas linguales, fisuras en la mucosa de la boca, y tumefacción de las glándula parótida y submaxilar.

Aunque desde Otorrinolaringología o Medicina de Familia pueda haber una sospecha del diagnóstico, este lo suele llevar a cabo el Reumatólogo o el Internista. Y los otorrinos tenemos nuestro pequeño papel cuando nos solicitan realizar una biopsia de glándula salival menor.

¿Y donde están las glándulas salivales menores? Tenemos entre 600 y 1000 glándulas salivales menores, de tamaño de 1 a 5 mm. Se encuentran sobre todo en la boca y en la orofaringe, aunque también en la laringe y en los senos paranasales. La mayoría se localizan en el labio, la lengua, el paladar y la mucosa de la boca. Por tanto, una zona de fácil acceso y con gran número de glándulas es el labio, por lo que la biopsia la tomamos del labio.

La intervención se realiza con anestesia local, a través de una pequeña incisión de 1 cm en la mucosa de labio inferior, lateral a la linea media y paralela al surco gingivolabial. Las glándulas salivales casi siempre se pueden ver "exprimiendo" el labio, y se recogen entre unas 4 o 6 glándulas para analizar. Después se cierra con una sutura reabsorbible. Y como ya suele ser habitual en el blog, aquí tenéis el vídeo del procedimiento grabado con la GoPro.


La complicación más frecuente del procedimiento es la hemorragia, que puede ser controlada ejerciendo presión sobre la zona, cauterizando o aplicando un poco de anestésico local con vasoconstrictor.

En el último número del Clinical and Experimental Otorhinolaryngology han publicado un método de biopsia menos invasivo que la incisión convencional en el labio. Realizan una pequeña incisión solo de 5 mm en el labio inferior con la punta de una aguja 21 o 22G. La separación de las glándulas la realizan con la misma aguja y no se necesita sutura. Podéis leer el artículo completo y ver las fotos en este enlace.

Aún realizándolo del modo convencional, el resultado estético es bastante bueno, como podéis ver en la siguente foto tomada unas 2-3 semanas después de la biopsia. 

Cicatriz labial (flecha azul) de la biopsia de glándula salival menor (2-3 semanas después) 

BIBLIOGRAFÍA
  • Lee WY, Choi Y-S, Ahn S-H, Hah JH. A convenient and less invasive technique of labial minor salivary gland biopsy using a minimal incision with a needle tip. Clin Exp Otorhinolaryngol. septiembre de 2014;7(3):222-5. 
  • Calvo E, Muñoz S. Síndrome de Sjögren. Actualización. JANO. Disponible en: http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/00/1775/53/1v00n1775a90034638pdf001.pdf
  • Myers E, Ferris R. Salivary gland disorders. Berlin ; New York: Springer; 2007. 517 p. 
  • Myers, Eugene N, and Ricardo L. Carrau. Operative Otolaryngology: Head and Neck Surgery. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Internet resource. 
  • Guía sobre el síndrome de Sjögren de la Sociedad Española de Reumatología. 

lunes, 8 de septiembre de 2014

Cómo ocultar los ojos en una fotografía (VÍDEO)

Al hacer nuestras presentaciones y mostrar las fotos de pacientes, lo habitual es que les ocultemos el rostro o los ojos. En esta entrada te voy mostrar tres sencillas maneras de hacerlo, con tres aplicaciones distintas y tres resultados diferentes. Veremos primero la aplicaciones y los resultados de menor a mayor complejidad, y después verás en el videotutorial cómo se puede hacer. Y de modelo, quién mejor que la Pepi.

Doy por sentado que no insertas la foto en tu presentación y después le colocas un cuadradito negro encima de los ojos. Corres el riesgo de que al abrir la presentación en otro ordenador con otro sistema operativo o con otra versión del software de presentación, el cuadradillo se mueva, y estamos entonces como al principio. Mi recomendación es tratar primero la foto, y después insertarla en la presentación.

Vista previa, una aplicación básica de Mac para ver y editar fotos. El aspecto es del clásico rectángulo negro encima de los ojos. Te aconsejo que trabajes sobre un duplicado de la foto, porque la opción "guardar" sobreescribe la foto, y te puedes quedar sin la original.


iPhoto, otra aplicación de Mac, con la que también puedes retocar fotos. Da un aspecto de difuminado a la zona elegida, me gusta bastante.


Por último Photoshop, con el que se puede hacer de todo. Puedes pixelarlo de mucha maneras, me gusta el pixelado tipo "mosaico", le da un aspecto profesional.


Y para terminar os dejo el videotutorial prometido. ¡Buena semana!