miércoles, 30 de enero de 2013

Simposium Nacional BAHA®: "¿Tenemos que cambiar tanto y tan rápido?"

El pasado 18 de enero asistí al 3er Simposium Nacional CochlearBAHA® celebrado en Valencia, donde he podido actualizar mis conocimientos sobre este implante osteointegrado. Se presentaron los resultados del estudio multicéntrico de la Comunidad Valenciana, en el que nosotros participamos como centro implantador.

En primer lugar habló Mark Flynn, que nos explicó las características del nuevo implante BA400. Este implante tiene la superficie más proximal de TiOblastpara una rápida osteointegración, la parte intermedia está recubierta de hidroxiapatita, y la parte distal sigue siendo de titanio por motivos estéticos. Su nueva forma, algo más cóncava, evita la formación de bolsas entre el implante y la piel, evitando el acúmulo de bacterias. Para colocar este implante, no es preciso eliminar los folículos pilosos ni adelgazar el tejido celular subcutáneo, haciendo más rápida la cicatrización. Está disponible en cuatro tamaños en función del grosor de la piel y del tejido celular subcutáneo del paciente. 
También habló, entre otras cosas, sobre las investigaciones en implantes osteointegrados transcutáneos (no percutáneos), a los que ya me referí en el blog hace unas semanas.



La mesa redonda sobre cirugía estuvo muy interesante, teniendo en cuenta que es un campo que está en continua evolución. Avanza tan rápidamente, que incluso el moderador de la mesa hizo esta pregunta tan acertada en voz alta: "¿Tenemos que cambiar tanto y tan rápido?". Pues sí, el que no corre vuela. Hemos pasado de las incisiones en "U" o con el dermatomo, a incisiones lineales; y de adelgazar el tejido celular subcutáneo, a implantes en los que no es necesario hacerlo. Y la cosa no se para ahí: de esperar una osteointegración de 2-3 meses, a tan sólo días. Pero son los tiempos de la inmediatez en todo, ya lo sabemos. 


También me gustó mucho la charla sobre la evolución histórica de los implantes osteointegrados, un fantástico trabajo de investigación, con fotos que eran auténticas reliquias. 

Cerró el simposium una mesa redonda sobre sordera unilateral y BAHA, con una introducción brillante al mas puro estilo 2.0. Pudimos repasar esta indicación quirúrgica menos frecuente, las expectativas del paciente y la selección de candidatos. 

Por supuesto que en el simposium se tocaron muchísimos más temas, clásicos y no tan clásicos. La selección de contenidos estuvo genial. 

Os dejo una foto de las vistas a Valencia desde el piso 14 del hotel. 

miércoles, 23 de enero de 2013

Otalgia refleja, ¿qué hacer?

El dolor de oído u otalgia es un motivo de consulta muy frecuente, tanto en la consulta de ORL como de Atención Primaria. Los más académicos establecen una diferencia entre los términos otodinia y otalgia. El término otodinia haría referencia al dolor de oído producido por procesos inflamatorios, traumáticos o tumorales que se originan en el oído. En la práctica clínica lo llamamos otalgia (u otalgia primaria). La otalgia sería el dolor referido al oído, pero originado a distancia de éste. Lo solemos llamar otalgia refleja (u otalgia secundaria).
En el adulto se estima que aproximadamente el 50% de las otalgias son de causa refleja, sin embargo en el niño la causa más frecuente de otalgia sigue siendo ótica.

Si exploramos el oído a un paciente que se queja de otalgia y vemos una alteración en el oído...perfecto. ¿Pero qué pasa si la otoscopia es normal? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de otalgia refleja o secundaria? ¿Qué exploraciones debemos realizar?

¿Por qué es tan frecuente la otalgia refleja?

El oído tiene una inervación sensitiva muy rica, que procede de cuatro pares craneales (trigémino, facial, glosofaríngeo y vago) y de dos nervios cervicales (C2 y C3). Estos nervios tienen trayectos largos en el cráneo, cuello y tórax, por lo que cualquier estímulo en esas zonas podría causar una otalgia refleja.
La teoría más aceptada para la otalgia refleja es la teoría de la convergencia-proyección, en la que múltiples nervios convergen en una vía neural única compartida hacia el sistema nervioso central, el cual no puede distinguir el origen del dolor. Así, hay una convergencia entre las vías sensitivas comunes entre la inervación sensitiva del oído y la de los pares craneales que inervan la cabeza y cuello, siendo el sistema nervioso central incapaz de diferenciar correctamente el origen del dolor.

¿Cuáles son las causas de la otalgia refleja?


La causa más común de otalgia refleja son las alteraciones dentales, que se estima que pueden ser hasta el 50% de los casos, seguida de las alteraciones de la articulación temporomandibular.
En esta entrada del blog Aprendeotorrino podéis ver un listado de las causas que pueden ocasionar otalgia refleja.

¿Qué datos debe cubrir la historia clínica?

Preguntaremos sobre el inicio, las características, la duración del dolor (dolor lancinante, dolor neurálgico, quemazón al deglutir...) y factores agravantes (masticación...).
Interrogaremos sobre patología dental, síntomas nasales que sugieran una disfunción de la trompa de Eustaquio, procedimientos quirúrgicos recientes (extracciones dentales, amigdalectomía...), síntomas del tracto aerodigestivo superior, reflujo, dolor cervical...

¿Qué debemos explorar y que pruebas complementarias podemos solicitar?

Realizaremos una exploración otológica, nasal y de la orofaringe. También es preciso explorar el cuello, los pares craneales, la cavidad oral (incluida la percusión dental) y la articulación temporomandibular. Prestaremos también atención a síntomas de artrosis cervical.

La nasofibrolaringoscopia se recomienda si las anteriores exploraciones ha resultado negativas, o si las   medidas conservadoras no han aliviado los síntomas, y sobre todo si hay factores de riesgo para patología oncológica (historia de abuso de alcohol, tabaco y edad mayor de 50 años).
La ortopantomografía puede ser solicitada si se sospecha patología dental.

En este artículo se recogen unas recomendaciones para la práctica clínica, con un nivel de evidencia C (eso es lo malo) y también un algoritmo de diagnóstico y tratamiento.



En este otro artículo hay un algoritmo de diagnóstico y tratamiento también muy interesante, pero no es "free full text", así que no conviene que lo cuelgue. Se comenta que si hay factores de riesgo (antes comentados) se puede solicitar un tránsito baritado, una panendoscopia o unas pruebas de imagen (TC o RMN).

Esta vez, gracias a mi compañero Carlos, que con una frase casual en una sesión clínica me dio la idea para el tema de la entrada.

BIBLIOGRAFÍA

  • Visvanathan V, Kelly G. 12 minute consultation: an evidence-based management of referred otalgia. Clin Otolaryngol. octubre de 2010;35(5):409-14.
  • Ely JW, Hansen MR, Clark EC. Diagnosis of ear pain. Am Fam Physician. 1 de marzo de 2008;77(5):621-8.
  • Neilan RE, Roland PS. Otalgia. Med. Clin. North Am. septiembre de 2010;94(5):961-71.
  • Shah RK, Blevins NH. Otalgia. Otolaryngol. Clin. North Am. diciembre de 2003;36(6):1137-51.
  • Gil-Carcedo García LM, Martínez Vidal J, Ortega del Álamo P. Otorrinolaringología práctica en consulta. Barcelona: Ars Medica; 2003.
  • Chen RC, Khorsandi AS, Shatzkes DR, Holliday RA. The radiology of referred otalgia. AJNR Am J Neuroradiol. noviembre de 2009;30(10):1817-23.

miércoles, 16 de enero de 2013

Puro sentimiento en "¿Me acompañas?"

El pasado fin de semana viajé hasta Logroño, donde puede asistir a la proyección del cortometraje "¿Me acompañas?", dirigido por Carlos Calvo. La jornada fue organizada por el Centro de Audiología y Logopedia Isabel  Olleta y el Programa Infantil Phonak. 

Pudimos disfrutar de un corto de quince minutos que rebosaba sentimientos y sugerencias. Una película llena de sonidos, pero también con mucho silencio. Aunque el corto trata sobre las personas con sordera en edad infantil y edad adulta, los verdaderos protagonistas son las personas que ACOMPAÑAN a las personas con problemas auditivos. Es  GENTE que da y recibe vida, y la sordera es la protagonista de sus vidas. 

Mucho más allá de dar lástima, la película pretende SENSIBILIZAR a aquellas personas que no se han visto en la situación de acompañar a personas con un déficit auditivo. Entre otras muchas cosas, estos héroes del acompañamiento nos expresan en el corto sus incertidumbres sobre la enfermedad, lo doloroso que puede ser afrontar la nueva realidad y que el CONOCIMIENTO es la base de la aceptación.

Después de la proyección hubo un debate muy enriquecedor moderado por Isabel Olleta. Los invitados al debate fueron diferentes profesionales implicados en el diagnóstico, tratamiento, seguimiento e integración de las personas con un problema auditivo (neuropediatra, otorrinolaringólogo, audioprotesista...). No podía faltar en el debate una persona afecta por hipoacusia, que nos sorprendió a todos con sus declaraciones llenas de optimismo y POSITIVIDAD. Se habló sobre el diagnóstico precoz, el rechazo social, la educación inclusiva, la capacitación de los profesionales de la enseñanza, las ayudas auditivas y en la escuela...



"Los audífonos no son un problema, son una gran AYUDA."
"Los niños con los que se relaciona un niño sordo notan que hay algo diferente en ese niño, pero en seguida aceptan las cosas como normales si se les da la EDUCACIÓN ADECUADA."

Durante la entrada me he permitido resaltar en negrita algunas frases dichas durante el corto o el debate, no he podido dejar de apuntarlas.

jueves, 10 de enero de 2013

Repasando algunas causas de la sialosis

La sialosis (o sialoadenosis) es el aumento difuso del tamaño de las glándulas salivares, no infeccioso ni tumoral. Generalmente es bilateral y tiene una distribución similar en ambos sexos. Normalmente se afecta la glándula parótida, y con menos frecuencia la glándula submaxilar y las glándulas salivares menores.

Se puede clasificar en sialosis no sistémica (más frecuente) y sialosis sistémica.

En la etiología de las sialosis no sistémicas están implicados principalmente factores nutricionales y dietéticos:
  • Etilismo crónico, sobre todo en fase precirrótica.
  • Factores nutricionales: exceso de alimentos ricos en almidón (pan, patatas...), deficiencia vitamínica, desnutrición, bulimia y anorexia nerviosa.
  • Factores endocrinos: como diabetes tipo II e hipotiroidismo.
  • Factores metabólicos: obesidad, síndromes de malabsorción y anemia.
  • Factores químicos o farmacológicos: tiourea, mercurio, yodo, isoproterenol...
  • Otros: gota, hipertrigliceridemia.
Histopatológicamente se caracteriza por una hipertrofia acinar, edema intersticial e infiltración grasa. No se identifica inflamación o fibrosis, distinguiéndola de la sialoadenitis. 
A pesar de la gran cantidad de los factores predisponentes, se piensa que el factor iniciador de la sialosis podría ser un trastorno en la inervación vegetativa de las glándulas.

La hipertrofia de las glándulas salivares también puede observarse asociada a diversas enfermedades sistémicas, siendo a veces el modo de presentación: síndrome de Sjögren, amiloidosis, sarcoidosis, enfermedad de Wegener, infección por VIH (linfocitosis infiltrativa difusa), entre otras.

El tratamiento se basa en el control de la enfermedad de base o factores predisponentes si los hubiera, y en ocasiones el tratamiento quirúrgico con fines estéticos.

BIBLIOGRAFÍA

  • Bourgeois B., Masseau A., Hamidou M., Beauvillain de Montreuil C. Pathologie salivaire médicale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-628-A-10, 2006.
  • Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello. México: McGraw-Hill Interamericana; 2002.
  • Salivary gland disorders. Berlin; New York: Springer; 2007.
  • Carlson ER, Ord RA. Textbook and color atlas of salivary gland pathology: diagnosis and management. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell; 2008. 

sábado, 5 de enero de 2013

El secador del pelo es para eso, para el pelo

Hay muchos remedios, mitos y habladurías en torno a la prevención y el tratamiento de los tapones de cera. Existe hasta un retorcido método de medicina alternativa para la extracción de cera que consiste en aplicar una vela encendida sobre el conducto auditivo externo. En este vídeo de @FauquierENT podéis ver lo ineficaz que es (por no decir peligroso). Me encanta el título de este artículo: "Ear candles: a triumph of ignorance over science".

No sé cómo salió el tema, pero dos contactos de Facebook me comentaron que su médico les había dicho de aplicarse el secador del pelo al oído para prevenir la formación de tapones. No les pude decir nada porque no lo había oído en la vida.


Me entretuve bastante buscando en PubMed si había algo publicado que relacionase el secador del pelo y el cerumen, incluso tenemos los términos MeSH "Cerumen" y "Cerumenolytic Agents": el resultado fue CERO. Y respecto al secador de pelo y la otitis media crónica, TAMPOCO.

En una revisión de la Cochrane de 2009 se concluye que la aplicación de alguna gota, independientemente del tipo, "parece" ser mejor que no aplicarse nada. No se llega a ninguna conclusión sobre si alguna es mejor que otra. Lo de siempre: que si los estudios son de baja o moderada calidad, que si se necesitan más estudios, que si las cosas "parecen"...
Un estudio prospectivo reciente concluye que las irrigaciones rutinarias con alcohol isopropílico al 70% son seguras y reducen la acumulación de cerumen en el conducto (aunque el grupo que se aplicaba el alcohol sólo estaba formado por 10 pacientes, 20 oídos). Un estudio de 35 pacientes sugiere también que la aplicación de gotas oleosas es mejor que no hacer nada.
Otro estudio compara tres tipos de gotas anticerumen: a base glicerina, aceite de oliva y soluciones salinas. Concluye que las gotas a base de una solución salina facilitan más la limpieza posterior del conducto, aunque tras una semana de aplicación el grado de obstrucción del conducto era el mismo con las tres.
Este estudio randomizado publicado en el 2004, concluye que las gotas oleosas o las gotas a base de trietanolamina no son más efectivas que las soluciones salinas placebo, lo mismo que este otro estudio.
Un estudio randomizado a doble ciego publicado en el 2009, concluye que la autoirrigación con una pera del conducto auditivo reduce las visitas a atención primaria para la realización de un lavado ótico.
En otra revisión sistemática de 2004 se concluye que hay poca evidencia para aconsejar una u otra gota, lo mismo que en esta otra de 2010.
También hay publicada una guía de práctica clínica del 2008 sobre la impactación de cerumen.

En base a todo esto, cada uno que saque sus propias conclusiones para responder a la pregunta estrella:
"Doctora, ¿y para limpiarme me el oído?..."

¡Que os traigan muchas cosas los Reyes Magos!

BIBLIOGRAFÍA

  • Silverstein H, Wycherly BJ, Alameda Y, Van Ess MJ. A prospective study to evaluate the efficacy of isopropyl alcohol irrigations to prevent cerumen impaction. Ear Nose Throat J. marzo de 2012;91(3):E25-28.
  • Oron Y, Zwecker-Lazar I, Levy D, Kreitler S, Roth Y. Cerumen removal: comparison of cerumenolytic agents and effect on cognition among the elderly. Arch Gerontol Geriatr. abril de 2011;52(2):228-32.
  • Roland PS, Smith TL, Schwartz SR, Rosenfeld RM, Ballachanda B, Earll JM, et al. Clinical practice guideline: cerumen impaction. Otolaryngol Head Neck Surg. septiembre de 2008;139(3 Suppl 2):S1-S21.
  • Ernst E. Ear candles: a triumph of ignorance over science. J Laryngol Otol. enero de 2004;118(1):1-2.
  • Burton MJ, Doree C. Ear drops for the removal of ear wax. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD004326.
  • Saloranta K, Westermarck T. Prevention of cerumen impaction by treatment of ear canal skin. A pilot randomized controlled study. Clin Otolaryngol. abril de 2005;30(2):112-4.
  • Coppin R, Wicke D, Little P. Randomized trial of bulb syringes for earwax: impact on health service utilization. Ann Fam Med. abril de 2011;9(2):110-4.
  • Roland PS, Eaton DA, Gross RD, Wall GM, Conroy PJ, Garadi R, et al. Randomized, placebo-controlled evaluation of Cerumenex and Murine earwax removal products. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. octubre de 2004;130(10):1175-7.
  • Caballero M, Navarrete P, Prades E, Domenech J, Bernal-Sprekelsen M. Randomized, placebo-controlled evaluation of chlorobutanol, potassium carbonate, and irrigation in cerumen removal. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. agosto de 2009;118(8):552-5.
  • Midani A, Carels I, Marks M, Wall M. Safety and efficacy of Sofenz ceruminolytic solution. Ear Nose Throat J. febrero de 2006;85(2):87-8, 90-2.
  • Hand C, Harvey I. The effectiveness of topical preparations for the treatment of earwax: a systematic review. Br J Gen Pract. noviembre de 2004;54(508):862-7.
  • Clegg AJ, Loveman E, Gospodarevskaya E, Harris P, Bird A, Bryant J, et al. The safety and effectiveness of different methods of earwax removal: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. junio de 2010;14(28):1-192.