viernes, 27 de diciembre de 2013

Xabi Alonso sufrió una perforación del tímpano

El pasado fin de semana, el jugador de fútbol Xabi Alonso sufrió una perforación timpánica tras chocar con el francés Jeremy Mathieu.


Fuente de la imagen: Marca.com

La membrana timpánica es una estructura delgada de forma circular que separa el conducto auditivo externo de la caja del tímpano. Aunque es una membrana fina de tres capas, su capa central está compuesta de fibras elásticas y de colágeno, lo que la hace muy resistente. Aún así, se puede romper por múltiples causas. Podemos ver perforaciones del tímpano ocasionadas por traumatismos directos (bastoncillo, palillos), por sonidos fuertes que generan ondas de presión altas (explosiones), cambios bruscos de presión (vuelos o buceo), traumatismos craneales (golpes en la cabeza, accidentes), entre otros.

Momento del choque
Fuente de la imagen: El Mundo

Típicamente se aprecia un orificio en la membrana timpánica con restos de sangre en los bordes de la perforación. El paciente se queja de dolor de oído, sangrado por el conducto (otorragia) y pérdida de audición. A parte de la pérdida de audición producida por la rotura de la membrana, puede haber mayor pérdida si hay sangre en el oído medio y en el conducto, o si se asocia una rotura o luxación de los huesecillos del oído. En este enlace podéis ver el aspecto de una perforación timpánica traumática.

Aproximadamente 8-9 de cada diez perforaciones cicatrizan sin complicaciones en un periodo de 4-6 semanas. En la evaluación inicial del paciente limpiamos los restos de sangre del conducto bajo control microscópico, evaluamos el tamaño de la perforación y vemos también si hay infección asociada para pautar antibióticos. 

Aunque hay autores que recomiendan no hacer nada, si vemos una perforación timpánica traumática dentro de las primeras 48-72 horas y no hay infección, podemos realizar en la consulta la técnica del "parche con papel" (en inglés paper patch technique). Básicamente consiste en poner "algo" sobre el orificio de la membrana timpánica, de modo que favorezca que las nuevas células que se formen cubran la perforación. Se puede usar Espongostan®, papel de fumar, grasa del lóbulo de la oreja, o incluso unos coreanos han publicado recientemente el cierre con membrana de cáscara de huevo. Sí, lo tenía pensado comentar en otra entrada pero me ha venido al pelo. ¡Membrana de cáscara de huevo! Increíble...

Si en un periodo de tres a seis meses la perforación no cicatriza, podemos realizar una miringoplastia.

Como en el anterior enlace visteis el aspecto de una perforación traumática aguda, este es el aspecto que presenta una perforación timpánica crónica: no hay sangre y los bordes de la perforación están cicatrizados ("epitelizados"). Lo más brillante que se ve al fondo es ya la caja del tímpano.

Perforación timpánica crónica
Perforación timpánica crónica

Mientras tanto, a la espera de la evolución clínica, el paciente no se deberá mojar el oído, y evitará sonarse con fuera

Por cierto, ¡FELIZ NAVIDAD!

BIBLIOGRAFÍA
  • Brackmann DE, Shelton, Arriaga MA. Otologic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. 
  • Jun HJ, Oh K-H, Yoo J, Han W-G, Chang J, Jung HH, et al. A new patch material for tympanic membrane perforation by trauma: the membrane of a hen egg shell. Acta Otolaryngol. 9 de diciembre de 2013; 
  • Otologia / Otology. Editorial Medica Panamericana; 2011.

viernes, 20 de diciembre de 2013

Productos seguros para niños: los alimentos también

La semana pasada pudimos leer en el blog Pediatría Basada en Pruebas una entrada sobre la seguridad de los productos para niños. Enlazaba a una "Guía de productos seguros para niños: productos potencialmente peligrosos" en la que han colaborado, entre otras sociedades, la Asociación Española de Pediatría y la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria.

Tras la lectura de la entrada me vino a la cabeza un artículo publicado en el número de diciembre del International Journal of Pediatric Otorhinolaringology: "Food choking hazards in children" (atragantamientos peligrosos por comida en niños).


Así como los productos para niños están sujetos a todo un sistema de vigilancia, legislación, regulación, por ejemplo los juguetes, ¿ocurre lo mismo con la comida? La aspiración de cuerpos extraños, entre los que se incluye la comida, es un accidente "frecuente" que puede poner en peligro la vida del niño. Me surge también la pregunta: ¿son las familias conscientes del peligro potencial de introducir en la dieta un alimento sólido (y pequeño) cuando no está indicado por edad? ¿O de dejarlo al alcance del niño?

En la publicación hacen una revisión de 72 artículos (55 estudios observacionales y 17 series de casos clínicos o reporte de casos) sobre la aspiración de cuerpos extraños y alimentos.

  • La aspiración de cuerpos extraños es más frecuente en niños (87%) que en niñas.
  • La mayoría tienen menos de 5 años (95%), con un pico entre 1 y 3 años. A partir de los cinco meses los niños comienzan a adquirir presión manual y tienden a llevarse todo a la boca mientras ríen o lloran. Por otra parte, la ausencia de premolares y el cierre defectuoso de las arcadas dentarías producen una masticación insuficiente. Además vías respiratorias tienen un diámetro muy estrecho, con lo que la expulsión del cuerpo extraño con la tos o con la maniobra de Heimlinch puede no funcionar.
  • En el 93% de los casos el suceso es visto por alguien. Un dato que figura en el Lee es que en  uno de cada cuatro niños hay un retraso en el diagnóstico de unas dos semanas. 
  • Los síntomas varían desde tos, a dificultad respiratoria (el más frecuente) o estridor.
  • La radiografía de tórax es anormal en el 81% de los casos (hiperaireación, atrapamiento aéreo o infiltrado pulmonar), aunque el cuerpo extraño sólo se confirma en el 20% de los casos. Cuando la radiografía es normal se puede asociar a obstrucciones de la vía respiratoria superior. 
  • La localización principal del cuerpo extraño es en el bronquio principal derecho (72%) al formar un  menor ángulo con la traquea, si se compara con el izquierdo. 
  • En el 94% de los casos el cuerpo extraño es comida. Lo más frecuente es el cacahuete, también nueces, granos y semillas. La aspiración de cuerpos extraños no alimenticios se asocia a mayor mortalidad que la de la aspiración de comida.

He mirado algunos paquetes de cacahuetes y pipas en el supermercado, y sí que vienen explícita la advertencia del peligro para menores de tres años. La verdad es que nunca me había percatado, pero por lo menos viene en mayúsculas.


La incidencia alta de estos accidentes hace necesario insistir en la prevención primaria: alimentos bien masticados y no permitir el juego ni la ingestión de frutos secos a determinadas edades. ¿Debería haber más iniciativas publicas para educar y proteger a la población de estos accidentes? 

BIBLIOGRAFÍA
  • Sidell DR, Kim IA, Coker TR, Moreno C, Shapiro NL. Food choking hazards in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. diciembre de 2013;77(12):1940-6. 
  • Otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello. México: McGraw-Hill Interamericana; 2002. 
  • Tomás Barberán M. Tratado de otorrinolaringología pediátrica: ponencia oficial de la SEORL 2000. Girona: Gràf. Alzamora; 2000.


viernes, 13 de diciembre de 2013

Ideas para hacerle un regalo original a un otorrino

Se acerca la Navidad, y de como es habitual empezamos a pensar en regalos originales para nuestros conocidos, amigos o familia. Hoy nos olvidamos un poco de la ciencia y dejamos que brille el espíritu navideño en el blog.

¿Tienes un amigo otorrino y no sabes qué regalarle? En la entrada de hoy te voy a proponer algunas ideas que te inspiren para elegir tus regalos.

Un regalo clásico

Una opción es regalarle un otoscopio. Puede parecer un poco rancio, pero no te propongo el típico otoscopio negro y aburrido. Te presento estos otoscopios de colores de la marca Riester disponibles aquí. Este otro otoscopio azul de la marca Kawe, modelo Piccolight, es muy alegre y está disponible en verde y rojo.  Lo puedes comprar aquí



Un regalo práctico

Algo que utilizamos con frecuencia son las linternas, porque la otorrinolaringología es la especialidad de los agujeritos. Hay que decir que las linternas de publicidad duran poquísimo. Le puedes regalar una de estas linternas de colores del Decathlon: muy económica, le durará años y alumbrará infinitamente mejor.


Me parece también muy buena idea una luz frontal para tener en la taquilla y utilizar en las guardias. Tienes estas más normalitas y económicas, y luego está esta luz frontal tipo "fotóforo" algo más sofisticada.


 




Un regalo útil

Si tu amigo es aficionado al café, un regalo original puede ser uno de estos termos de Starbucks. A parte de ser muy bonitos, no gotean y el café se conserva templado unas cuantas horas. Yo tengo uno desde hace varios años que uso casi a diario y no se ha estropeado nada. 

Si trabaja por la tarde también, el complemento ideal para el termo son estas bolsas de Varila Nomad Take Away para llevar los "tupper" con la comida. Hay varios modelos de bolsas, los contenedores de colores están en diferentes tamaños y se adaptan en el interior a la perfección. El catálogo completo lo tenéis aquí. En el catálogo también hay bolsas de Agatha Ruiz de la Prada y Kukuxumusu.



Un regalo para triunfar

La iconografía es muy importante en nuestra práctica médica, y cada día más. ¿Qué me dices de este objetivo para el iPhone? El Olloclip tiene dos objetivos macro 10x y 15x, y se ahorrará de ir con la cámara de fotos a cuestas. A parte, tiene otro objetivo gran angular y otro ojo de pez para los ratos de ocio. Está disponible en la App Store.



Un regalo simpático

Con esta camiseta de "I love tracheostomy" seguro que le sacas una sonrisa. El día que la vi pensé que era genial, no podía dejar de mirarla. Están disponibles en Zazzle, si quieres puedes personalizar tazas, llaveros, delantales...


Un regalo para el quirófano

Ya se acabó el llevar al quirófano un DVD, un CD o un USB con música, unos altavoces con cable o la base con altavoces para conectar el teléfono. Estos altavoces por bluetooth miniJambox para el teléfono tienen un diseño precioso, y son muy manejables y portátiles. Nada que decir, la bomba, los hay en un montón de colores y son de lo más "cool".

También acertarías con unos bonitos zuecos de colores para el hospital, puedes mirarlos aquí o incluso irte a los conocidos Crocs (muy cómodos y no pesan nada). Y si los acompañas de unos calcetines a juego mejor que mejor.


Un regalo original

¿Y qué opinas de regalarle un mini-yo? Me refiero a un muñeco personalizado. En Liene Creations puedes encargar tu muñeco de trapo hecho a mano personalizado por una foto. Sería un puntazo regalarle un muñeco clavadito a él/ella con bata o pijama de quirófano.


¿Qué te han parecido las sugerencias? Te animo a dejar comentarios.

viernes, 6 de diciembre de 2013

Una microemulsión tópica nasal de glicerol para el tratamiento de la rinitis alérgica

La semana pasada me presentaron un producto nuevo para el tratamiento la rinitis alérgica. Lo curioso del asunto es que no me dijeron de qué producto se trataba, ni tampoco el principio activo. Tan solo me mostraron el folleto comercial, en el que se explica que el mecanismo de actuación es la evitación del alergeno. También venían unas referencias bibliográficas incompletas con el nombre de los autores. El producto lo presentarán al completo después de Navidad, supongo que serán estrategias de marketing.



Y claro, no me podía quedar así...

Al parecer se trata de una microemulsión de glicerol tópica nasal para prevenir los síntomas de alergia, evitando o reduciendo la interacción entre el alergeno y la mucosa nasal. 
  • En este estudio de 2008 sobre nueve pacientes con rinitis alérgia estacional, se observo que la aplicación nasal de la microemulsión producía una disminución de los síntomas nasales y de la exudación plasmástica, al compararlo con placebo (suero salino, que tampoco es placebo placebo).
  • En este otro estudio de 2010 sobre 20 pacientes con rinitis alérgica a ácaros concluyen que la aplicación de la microemulsion reduce los síntomas matinales, cuando se compara con placebo (suero salino).
  • En este estudio más reciente de 2013, aleatorizado a doble ciego, participaron 8 centros españoles. Sobre 101 pacientes con rinitis alérgica estacional se observó una disminución de los síntomas nasales y mejoría en la calidad de vida con la aplicación de la microemulsión de glicerol, cuando se comparaba con suero salino.

Hasta aquí los "datos" de la investigación, pero vamos a sacarle un poco más de partido a la entrada...

La guía ARIA recomienda la evitación del alergeno siempre que sea posible. Sin embargo, en lo que se refiere a las medidas físicas o químicas de evitación, sí que disminuyen la cantidad de alergeno en el ambiente, pero no han demostrado una eficacia clara en la reducción de los síntomas de rinitis (ver la tabla de la página 79 y 80 del documento ARIA).

En este otro documento de síntesis de las recomendaciones de la guía ARIA, las recomendaciones 7, 8 y 9 hacen referencia a la evitación del alergeno. En el caso de alergia a epitelio de animales, recomiendan evitar la exposición. En el paciente con alergia a los ácaros del polvo, el uso de alguna medida física o química de evitación de manera aislada no ha demostrado un beneficio en el control de los síntomas de rinitis alérgica, aunque podría ser beneficioso asociado a otros tratamientos.

Veremos en unos años lo que dice la evidencia científica sobre la microemulsión.
Disfrutad del puente.

BIBLIOGRAFÍA
  • Ojeda P, Piqué N, Alonso A, Delgado J, Feo F, Igea JM, et al. A topical microemulsion for the prevention of allergic rhinitis symptoms: results of a randomized, controlled, double-blind, parallel group, multicentre, multinational clinical trial (Nares study). Allergy Asthma Clin Immunol. 2013;9(1):32.
  • Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. septiembre de 2010;126(3):466-76.
  • Andersson M, Greiff L, Wollmer P. Effects of a topical microemulsion in house dust mite allergic rhinitis. Basic Clin Pharmacol Toxicol. febrero de 2011;108(2):146-8.
  • Andersson M, Greiff L, Wollmer P. Nasal treatment with a microemulsion reduces allergen challenge-induced symptoms and signs of allergic rhinitis. Acta Otolaryngol. junio de 2008;128(6):666-9. 

viernes, 29 de noviembre de 2013

El sistema SoundBite®: tus dientes también oyen

"Sound Bite" es una expresión en ingles que hace referencia a un mensaje corto, no mayor de 10 palabras, y que describe la idea principal de tu proyecto. También lo podríamos equiparar a un comentario o frase corta con gancho.

Sin embargo, el dispositivo SoundBite® (Sonitus Medical) es una ayuda auditiva de vía ósea. Sí, otra vez a vueltas con la conducción ósea en el blog.

El sistema SoundBite® consta de dos elementos:
  • Un transmisor retroauricular conectado a un micrófono que se coloca en el conducto auditivo externo. 
  • Un dispositivo intraoral "de quita y pon" que se acopla a los dos ultimos molares. La parte que está en contacto con la lengua aloja la batería y la parte en contacto con el vestíbulo contiene un transductor de vía ósea. 

Dispositivo intraoral (ITM hearing device)

El sonido que recoge el micrófono se transmite de manera inalámbrica al transductor acoplado en los dientes. A través de la conducción ósea, el sonido transformado en vibración estimulará las dos cócleas, eludiendo el oído medio.

Este dispositivo está indicado para pacientes con hipoacusia de transmisión o mixta y para pacientes con sordera unilateral. La página web del fabricante lo orienta hacia el "tratamiento" de la sordera unilateral y la mayoría de las publicaciones hacen referencia a esta condición. Al fin y al cabo, en las hipoacusias de transmisión o mixtas podríamos adaptar un audífono convencional. La sordera unilateral también es una indicación menos convencional de colocar un implante osteointegrado, en pacientes seleccionados.

En los casos de sordera unilateral, el micrófono colocado en el oído afecto recogería los sonidos y los transmitiría al traductor intraoral colocado en el lado sano, que a través de la conducción ósea estimularía la cóclea sana. Por supuesto que el dispositivo que no devuelve la audición al oído sordo, tampoco  eliminaría el "efecto pared" de los pacientes con sordera unilateral, ni ayudaría a la localización del sonido. Según los estudios publicados, el SounBite® mejora la inteligibilidad en ambiente ruidoso, similar a los implantes osteointegrados.

Micrófono retroauricular (BTE transmitter)

Una vez que el facultativo indica el SoundBite®, el dentista realiza una revisión dental, toma una impresión del maxilar y la remite a Sonitus Medical para fabricar el dispositivo intraoral. Después de comprobar la buena adaptación y hacer los ajustes necesarios, el paciente es remitido de nuevo al facultativo/audiólogo para programar el procesador.

El dispositivo intraoral se puede adaptar en piezas con empastes, y en general no suele haber problemas de rotura, problemas con el esmalte o los empastes. En ocasiones se puede ver una leve irritación de los tejidos blando de la boca, similar a ocasionada con cualquier aparato de ortodoncia o prótesis dental.

La mayoría de los pacientes no nota ninguna molestia con el SounBite® al comer, no olvidemos que se puede quitar también. Y tampoco hay amplificación de los sonidos durante la masticación, porque el micrófono no está en la boca.

Micrófono retroauricular (BTE transmitter)

Según los estudios, la satisfacción global de los pacientes es alta, con mejoría de la inteligibilidad en ambiente ruidoso. Suelen realizar el cuestionario APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefity) y HINT (Hearing in Noise Test). En uno de los estudios, se describió feedback acústico en el 35% de los pacientes, que se resolvió tras ajustar el dispositivo.

Fuente de las imágenes: Sonitus Medical.

Si te apetece leer más información sobre la conducción ósea puedes mirar esta entrada.

BIBLIOGRAFÍA
  • Singer LD. Biting into sound. Dent Today. diciembre de 2012;31(12):82, 84-5.
  • Murray M, Popelka GR, Miller R. Efficacy and safety of an in-the-mouth bone conduction device for single-sided deafness. Otol Neurotol. abril de 2011;32(3):437-43.
  • Miller RJ. It’s time we listened to our teeth: the SoundBite hearing system. Am J Orthod Dentofacial Orthop. noviembre de 2010;138(5):666-9.
  • Murray M, Miller R, Hujoel P, Popelka GR. Long-term safety and benefit of a new intraoral device for single-sided deafness. Otol Neurotol. octubre de 2011;32(8):1262-9.
  • Miller R, Hujoel P, Murray M, Popelka GR. Safety of an intra-oral hearing device utilizing a split-mouth research design. J Clin Dent. 2011;22(5):159-62.
  • Gurgel RK, Shelton C. The SoundBite hearing system: Patient-assessed safety and benefit study. Laryngoscope. noviembre de 2013;123(11):2807-12. 

viernes, 22 de noviembre de 2013

Parálisis de Bell: recomendaciones de la Academia Americana de Otorrinolaringología

La parálisis de Bell es una situación que genera gran ansiedad, inseguridad e incertidumbre en el paciente. Y es perfectamente comprensible por la repercusión estética y social que produce la deformidad o asimetría facial. Sabemos que cuando la parálisis es incompleta, su pronóstico es muy bueno, con una recuperación completa en semanas en más del 80% de los pacientes. Las parálisis severas y las que aparecen en pacientes mayores y diabéticos tienen peor pronóstico.

Aún así, "ocho de cada diez", para el paciente preocupado, o exigente, o crítico, o incluso para ti, ¿es mucho o poco? Dada esta situación, en ocasiones nos sentimos bajo del presión de solicitar pruebas o pautar tratamientos que igual son ineficaces, y lo que es peor, que pueden ocasionar un daño.

Este mes la Academia Americana de Otorrinolaringología ha publicado un resumen ejecutivo de la guía de práctica clínica sobre parálisis de Bell, con una serie de recomendaciones tanto para adultos como para niños. Es un documento que sin duda merece la pena leer. Aunque evaluemos al paciente de manera individual, nos puede ayudar en nuestra toma de decisiones.


Las guía en cuestión aborda los siguientes puntos con sus correspondientes recomendaciones:
  1. Anamnesis y exámen físico para excluir otras causas de parálisis facial: fuerte recomendación.
  2. Análisis de sangre de rutina: recomendación en contra.
  3. Estudios radiológicos de rutina: recomendación en contra.
  4. Prescripción de esteroides orales dentro de las primeras 72 horas desde la aparición de los síntomas en pacientes de más de 16 años: fuerte recomendación. Los pacientes diabéticos, pacientes con obesidad mórbida, con trastornos psiquiátricos o embarazadas deberían ser tratados individualmente.
  5. Antivirales. A. Terapia antiviral aislada: fuerte recomendación en contra. B. Terapia antiviral asociada a esteroides orales dentro de las primeras 72 horas desde la aparición de los síntomas: opcional.
  6. Cuidados oculares para pacientes con cierre ocular alterado: fuerte recomendación.
  7. Estudios neurofisiológicos. A. Estudio neurofisiológico para pacientes con parálisis facial incompleta: recomendación en contra. B. Estudio neurofisológico para pacientes con parálisis facial completa: opcional.
  8. Descompresión quirúrgica: no se puede hacer una recomendación.
  9. Acupuntura: no se puede hacer una recomendación.
  10. Terapia física: no se puede hacer una recomendación.
  11. Seguimiento del paciente: recomendación. Remitir al especialista si durante el seguimiento hay empeoramiento de los síntomas o aparición de nuevos síntomas neurológicos, si aparecen síntomas oculares, o si hay una recuperación incompleta en los tres primeros meses.
Podéis descargar el documento completo desde este enlace.
Buen fin de semana.

Parque natural de las Lagunas de La Mata y Torrevieja (al fondo la laguna de La Mata)

viernes, 15 de noviembre de 2013

Epistaxis (II): 5 consejos para taponar con Merocel®

En la anterior entrada sobre epistaxis hablamos de la cauterización nasal con nitrato de plata. Hoy nos adelantamos en dificultad y voy a lanzar cinco consejos para realizar un taponamiento nasal anterior con Merocel®. Intentaré hacerlo muy gráfico.

El taponamiento nasal con esponjas deshidratadas (el típico Merocel®) es ampliamente utilizado en Urgencias y Atención Primaria, quizás porque es técnicamente más fácil de colocar que una gasa orillada. Aún así, aunque se reduzca a una simple maniobra el trabajo del taponamiento, tiene su truco.

Voy a suponer que hemos explorado la fosa nasal para intentar identificar el punto sangrante y para detectar si existe alguna desviación del tabique nasal que nos dificulte al colocación del Merocel®. Si no, lo pondremos como consejo 0.

1. Los tres tamaños más habituales del Merocel® o similar son 3.5, 8 y 10 cm. Para epistaxis en el adulto el más usado es el de 10 cm. Si en tu centro no están disponibles todos los tamaños, se pueden recortar con una tijera de Mayo, siempre dejando el extremo recortado romo (como el de fábrica).


2. Es aconsejable introducirlos lubricados, facilitará su colocación. Puedes utilizar una crema nasal con antibiótico. Eso sí, escúrrelo bien porque luego el vestíbulo nasal se queda bastante pringoso.


3. En los casos en los que haya erosiones de la mucosa nasal por taponamientos previos puedes introducir el Merocel® recubierto de Espongostan® (con pomada igualmente). Quedará un poco menos adherido al retirarlo.


4. Algo que considero muy importante es introducir el Merocel® siguiendo la dirección del suelo de la fosa nasal. No sé por qué, pero la tendencia habitual desde Atención Primaria es a introducirlo siguiendo la dirección de la pirámide nasal (hacia arriba), y claro, se queda a la mitad. Recuerda introducirlo en la dirección del suelo de la fosa. No es infrecuente ver en la consulta taponamientos a medio introducir.


Introducción del Merocel® siguiendo la dirección del suelo de la fosa nasal
5. No es preciso que introduzcas el Merocel® muy rápido, pero sí conviene que no te pares demasiado. Si hay una epistaxis activa lo que puede ocurrir es que se expanda en el interior de la fosa nasal y luego te dificulte continuar con el taponamiento.


Espero que estos consejos puedan ayudarte alguna vez en tus taponamientos nasales. He subido un vídeo, si te apetece verlo. Te animo a dejar comentarios.

¡Buen finde!

viernes, 8 de noviembre de 2013

Los otorrinos también utilizamos prótesis: la prótesis de estapedectomía

Siempre que se habla de prótesis parece que pensamos en las prótesis de mama, o en las prótesis que utilizan los traumatólogos. Pues no, los otorrinos también utilizamos prótesis.

En la entrada de hoy os traigo una prótesis de estapedectomía. Esta prótesis la utilizamos en el tratamiento quirúrgico de la otosclerosis. La que os muestro mide 4.5 mm de largo y 0.6 mm de ancho, ¡qué maravilla!, ¿no? 

Prótesis de estapedectomía

El término otosclerosis deriva de la palabra otus (oído) y skleros (duro), y se caracteriza por la reabsorción de hueso normal y la formación de un hueso anormal en la cápsula laberíntica (el hueso del oído). Hay publicadas muchas entradas sobre la otosclerosis y podéis encontrar información muy bien explicada aquí y aquí.

En la mayoría de los casos se produce una pérdida de audición porque este hueso de nueva formación fija el estribo (uno de los huesecillos del oído), e impide su movilización para transmitir el sonido. La prótesis que os muestro se utiliza para sustituir al estribo. Por el extremo en forma de anilla es por donde va anclada al yunque. La intervención la realizamos con el microscopio, y lo mejor de todo: ¡a través del conducto auditivo!, que mide 10 mm de alto por 7-9 mm de ancho.


Fuente de la imagen: Wikipedia.

Una vez que habéis visto en la figura de arriba la disposición del oído externo, medio e interno, os he hecho un dibujo para ilustrar la disposición de la prótesis:

Situación de la prótesis de estapedectomía

¿Y qué pasa con la audición después de la cirugía?

La experiencia del cirujano es un parámetro muy importante que influye sobre los resultados, pero en términos generales podemos esperar que:
  • 70 de cada 100 pacientes mejoren de manera extraordinaria.
  • 20 de cada 100 pacientes mejoren su audición, aunque no por completo. Ya vamos por el 90% que mejoran, no está mal.
  • 8 de cada 100 pacientes no experimentan mejoría alguna.
  • Entre 1-2 de cada 100 pacientes puedan perder completamente la audición del oído intervenido por la aparición de complicaciones. 

Como leí una vez...

"La amplitud de la sonrisa del paciente es más importante que la gráfica audiométrica"

BIBLIOGRAFÍA

L.A. Vallejo L. G-C. Otologia / Otology. Editorial Medica Panamericana SA; 2011. 

viernes, 1 de noviembre de 2013

Experiencia GoPro: cirugía BAHA® BA400

Ya hemos hablado en varias ocasiones en el blog de los implantes osteointegrados. La técnica quirúrgica se ha simplificado bastante en poco tiempo. Empezamos con incisiones en "U", en las que era preciso adelgazar la piel y eliminar los tejidos blandos alrededor del implante. Después comenzamos a realizar incisiones lineales, que disminuyeron el tiempo de cicatrización, las curas postoperatorias y acortaron el tiempo quirúrgico.

En la actualidad, realizamos una incisión lineal sin eliminación del tejido celular subcutáneo, acortándose aún más el tiempo quirúrgico y disminuyendo las complicaciones cutáneas y las cirugías de revisión. Las características del implante BA400 ya las mencioné en esta entrada del blog, no quiero repetirme. Está disponible cuatro tamaños en función del grosor del cuero cabelludo del paciente.

En las imágenes podéis ver la simplificación del proceso. El tiempo que hay que esperar para la adaptación del procesador también ha quedado reducido a unas tres semanas.

Técnica clasica con colgajo en "U"
Incision lineal sin eliminación de tejidos
 para el implante BA400 12 mm (fotograma de vídeo)

Si la primera experiencia GoPro fue con la traqueostomía, en esta ocasión he subido otro vídeo GoPro al canal de YouTube con la cirugía del implante osteointegrado BA400. Espero que os guste.


Disfrutad del largo fin de semana.

viernes, 25 de octubre de 2013

Como ayudante quirúrgico, ¿cooperas u operas?

En los hospitales docentes la ayudantía quirúrgica suele correr a cargo del residente. Es una oportunidad excelente para observar y aprender.

Entre otras mil cosas, como residente-ayudante quirúrgico deberías de:
  • Estudiar la historia clínica del paciente, la patología objeto de la intervención y la indicación quirúrgica. También conviene repasar las alternativas de tratamiento, si las hay, la anatomía y la técnica quirúrgica.
  • El día de la intervención hay que estar con suficiente antelación en quirófano para verificar toda la documentación y colaborar en la preparación del paciente.
  • Intentar ayudar en la cirugía lo mejor posible, sin estorbar ni entorpecer. Si estás cansado de la guardia intenta no dormirte, ni bostezar. Tampoco es recomendable que hables demasiado, ni que digas tonterías.
  • Debes estar preparado para responder correctamente a las preguntas sobre anatomía, fisiologia, patología, cirugía, farmacología o sobre cualquier tema que te formule el adjunto.
  • Si las cosas se complican, prepárate para recibir algún comentario brusco del cirujano o que te aparte las manos (o incluso que te pegue con algún instrumento). Si durante la cirugía te portas bien y tienes suerte, igual te deja hacer algo.
  • Colaborar en el cierre de la herida quirúrgica, vendaje, y cuidados y evolución postoperatorios.

Separadores Mathieu
Separadores Mathieu, los "amigos" del ayudante

Pero cuando ya eres especialista y ayudas en las cirugías, la cosa se complica un poco mas: dedícate a eso, a ayudar y cooperar (y no a operar). Sin que el cirujano principal te lo indique, no deberías intentar hacer disección en los tejidos, cortar y mucho menos ponerte a operar por tu cuenta (sí, todos saben que también operas muy bien). Además, no se cumple la regla de que el que mejor opera es el mejor ayudante. La verdad sea dicha, como el ayudante no te ayude bien, o mejor dicho "como tú quieres que te ayude", la cirugía puede convertirse en un infierno. En ocasiones, más que operar con fulanito, parece que operas contra fulanito.

Facilitar la cirugía debería de ser tu cometido, sin entorpecer ni criticar. Puedes hacer sugerencias, responder preguntas, hacer comentarios que alivien tensión en determinados momentos, y sobre todo, anticiparte. A parte de estar atento al campo quirúrgico, debes de ver lo que el cirujano no ve y advertir de posibles peligros. Por tu posición, puedes tener otra perspectiva más amplia del campo operatorio y darte cuenta de cosas en las que el cirujano no ha recabado.

“People only see what they are prepared to see”. R.W. Emerson.

En cualquier caso, prepárate para entrar en acción si algo le ocurre al cirujano principal, detecta signos de fatiga o agotamiento, y ofrécete para sustituirlo unos minutos.

Y charleta la justa, la que pida el cirujano.

Ser ayudante es algo más que secar y separar, y en el binomio ayudante-cirujano los silencios realmente hablan.

Para finalizar, recuerda: COOPERA (sin operar), asiste, apoya, favorece, refuerza, OBSERVA y ANTICÍPATE.

Cirujano-ayudante
Cirujano-ayudante

domingo, 20 de octubre de 2013

Sobre gallinas, huevos y beicon en #vinalopo20

El año pasado salimos de la II Jornada de Salud 2.0 con los nudillos de Javier Blanquer retumbando en nuestra mente, ¿os acordáis?: "¿Es hora ya? Ya llegará". Este año hemos terminado la jornada cacareando, pensando si somos gallinas o cerdos, o si es mejor enseñar los huevos o no. Esto es solo un aperitivo para los que no pudisteis asistir, no os podéis perder el streaming.


El primer año nos hablaron de herramientas 2.0 y del paciente empoderado. No obstante, parece que la palabra "empoderado" está ya demodé, porque este año creo que solo ha salido una vez.
En la segunda jornada aprendimos cómo colaborar y compartir, y hablamos de comunidades de práctica y sobre gestión 2.0.

En la tercera jornada nos invadió la cultura LEAN para eliminar lo superfluo y ser más eficaces y productivos. Nos dimos cuenta de la necesidad de establecer una COMUNICACIÓN efectiva ("y con cariño") con nuestros compañeros, con nuestros jefes, con las organizaciones y con los pacientes. Necesitamos comunicar tanto éxitos como fracasos, y rodearnos de personas generosas y motivadas. Hablamos de una comunicación cercana que se pueda sentir, y que podamos hacernos ver, oír y tocar SIN MIEDO. Una comunicación positiva y entusiasta que nos lleve a mejorar en nuestro trabajo, y que finalmente nos acerque al paciente. En las palabras de Isabel, que genere CONFIANZA y nos haga más HUMANOS.

Iñaki González (@goroji) y su "Pasen y LEAN"

GRACIAS a los abrazos y libros que han viajado desde La Rioja, emocionante.
GRACIAS a los que os habéis desvirtualizado con más abrazos sinceros.
GRACIAS a los que nos habéis acompañado aquí (y allá).
GRACIAS los que habéis hecho posible una jornada tan especial.

"Pasen y SIENTAN"...yo ya lo he hecho.

Mageles Medina (@magelesmedina) facilitando
la comunicación de Isabel Casanova

viernes, 18 de octubre de 2013

La preservación de órgano: conservando el órgano y la función

La disfagia es uno de los efectos de la radioterapia y la quimioterapia en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. La capacidad de los pacientes para comer y beber adecuadamente durante y después del tratamiento, es un parámetro de especial importancia en los estudios de calidad de vida de pacientes sometidos a terapias de conservación de órgano. Aún así sabemos que en ocasiones, la tan ansiada preservación del órgano puede comprometer seriamente funciones básicas como la deglución, respiración o fonación. 

En el mes de julio se publicó en el Head and Neck un artículo de revisión sobre las estrategias utilizadas para reducir la disfagia en pacientes tratados con quimioradioterapia. Revisan y evalúan la evidencia disponible respecto a:

La terapia de deglución profiláctica

Los ejercicios de deglución parece que mejoran la disfagia asociada al tratamiento. Debido a la diversidad de las terapias y de los regímenes de ejercicios en los estudios, no se puede establecer el tipo de ejercicio más adecuado. Los ejercicios utilizados en los estudios básicamente son los expuestos en este enlace, pero también en uno de los estudios usan el dispositivo TheraBite®.

TheraBite® de Atos Medical

El uso de la gastrostomía

A pesar de los beneficios de la realización de una gastronomía profiláctica, su utilización reduce el uso de la musculatura implicada en la deglución y se sugiere que aumenta el riesgo de fibrosis faríngea y esofágica. El uso de sonda nasogástrica se asocia a menor fibrosis postcricoidea, al actuar a modo de stent. Es necesario un abordaje multidisciplinar (médico, dietético y logopédico) para decidir qué pacientes se beneficiarían de la realización de una gastrostomía profiláctica, siendo en muchos casos inevitable su indicación.

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT)

La IMRT permite una mayor precisión del volumen "blanco", minimizando sus efectos secundarios sobre tejido circundantes. En la revisión sistemática realizada se incluyeron 16 estudios, concluyendo que mejoraría la disfagia asociada al tratamiento reduciendo dosis en ciertas estructuras (sobre todo constrictores faríngeos, esófago cervical y laringe supraglótica). Como desventajas se mencionan las recidivas marginales, la distribución no homogénea de la dosis, el tiempo de tratamiento y el coste.

En la misma línea, en el número de octubre de la misma revista publicaron una guía validada para el manejo de los trastornos de deglución en pacientes con cáncer de cabeza y cuello, identificando pacientes con alto riesgo de realización de gastrostomía "proactiva" (realizada antes o durante las dos primeras semanas del tratamiento). Con la realización de una gastrostomía "proactiva" siguiendo las recomendaciones de la guía, se tendría el 82% de probabilidad de utilizar la gastrostomía; y con la inclusión en el grupo de no realización, el 77% de probabilidad de no necesitarla realmente.

The Royal Brisbane and Women’s Hospital Swallowing and Nutrition Management Guidelines for Patients with Head and Neck Cancer

Pero no todo van a ser disgustos: algún paciente te trae orgulloso todo lo que come y te llevas una gran alegría. ¡Si come más variado que yo!

                                                                                                                
Feliz fin de semana...¡y hasta la próxima!

BIBLIOGRAFÍA
  • Paleri V, Roe JWG, Strojan P, Corry J, Grégoire V, Hamoir M, et al. Strategies to reduce long-term postchemoradiation dysphagia in patients with head and neck cancer: An evidence-based review. Head Neck. 4 de julio de 2013.
  • Brown TE, Spurgin A-L, Ross L, Tripcony L, Keller J, Hughes BGM, et al. Validated swallowing and nutrition guidelines for patients with head and neck cancer: Identification of high-risk patients for proactive gastrostomy. Head Neck. octubre de 2013;35(10):1385-91. 

viernes, 11 de octubre de 2013

Taller de cuidados del paciente traqueostomizado

En ocasiones los otorrinos sentimos que los pacientes con traqueostomía son tratados con cierto recelo-respeto-desconocimiento, sobre todo cuando están ingresados en plantas diferentes a nuestra hospitalización. Habitualmente recibimos bastantes interconsultas hospitalarias relacionadas con los cuidados de la traqueotomía.

Esta semana hemos impartido un taller sobre los cuidados del paciente traqueostomizado. El taller iba dirigido a profesionales sanitarios, y abordamos temas relacionados como la detección de complicaciones, el cuidado hospitalario y las recomendaciones al alta de los pacientes portadores de traqueostomía. 

Después de una breve introducción de Carlos Mirete, facultativo de Medicina Interna, comenzó hablando servidora. Repasé las indicaciones de la traqueostomía, técnica quirúrgica, tipos de traqueostomía, complicaciones y criterios médicos para la decanulación. Todo esto en un tiempo récord de 15 minutos, tenía la impresión de estar en una clase de repaso exprés del curso MIR. Si no, fijaos en los mofletes más rojos que tenía. 


Carmen Garcia, enfermera de consultas, nos detalló los tipos cánulas disponibles, apósitos y limpieza de la cánula. 
David Maestro, enfermero de UCI, nos habló sobre el manejo del paciente con traqueostomía. Hizo una presentación que particularmente me gustó mucho. Nos expuso los beneficios de la realización de una traqueostomía en la UCI, y fue muy práctico y concreto explicándonos los cuidados. Al final de su exposición se centró en una complicación tan frecuente como la obstrucción de la cánula.
Maria Jose Chica, enfermera de planta, nos orientó sobre el manejo del paciente en la planta de hospitalización, preparación de la habitación, y adiestramiento-entrenamiento del paciente y los familiares. Nos proyectó un vídeo muy ilustrativo, que se notaba que estaba hecho con mucho cariño.
Victoria Talens, enfermera de consultas, habló de los trastornos de la deglución, de las recomendaciones al alta hospitalaria y de los signos de alarma de complicaciones en domicilio.
Ana Cecilia Sovero nos explicó brevemente cómo realizar el proceso de decanulación con seguridad, tan profesional como siempre.

El plato fuerte del taller fueron unos modelos sintéticos de traqueostomía que realizó mi compañero Vladimir Rubio, que es supercreativo. Construyó modelos de laringectomía total y de traqueostomía. Hace unos años realizamos un pequeño taller con modelos sobre piel de cerdo, pero este año no fue posible conseguir el material. De todos modos, las maquetas quedaron muy bien, y los asistentes pudieron ver todos los tipos de cánulas y practicar los cambios. 

Uno de los modelos sintéticos de laringectomía

Han sido unas semanas de trabajo duro. Participando tantas personas tuvimos que coordinarnos para no repetir conceptos y que no se alargase demasiado el taller. Pero sin duda ha merecido la pena y he disfrutado mucho.

El taller fue retransmitido también al Hospital del Vinalopó, toda una experiencia saber que te estaban escuchando y viendo on-line. 
Gracias a todos los que habéis participado, y a los que nos habéis escuchado (aquí o "allá").

Más abajo tenéis la presentación.



viernes, 4 de octubre de 2013

¿En qué se parecen la otoscopia y "La Yenka"?

La semana pasada leyendo The New York Times me encontré con esta fotografía de un médico (o actor) haciendo una otoscopia. ¿No le veis un postura un poco forzada?


Fuente de la imagen: New York Times.

Este es uno de los errores más comunes cuando comenzamos a practicar otoscopias: solemos coger el otoscopio con la misma mano independientemente del oído que vayamos a explorar. Se hace natural cuando exploramos el oído derecho los diestros: otoscopio en la derecha y tiramos suavemente del pabellón con la izquierda. Pero a la hora de explorar el oído izquierdo, cruzamos nuestro brazo izquierdo para tirar la oreja (como en la foto). En los zurdos será al contrario.

Posición incorrecta al realizar la otoscopia

PUES NO, sin importar que seamos diestros o zurdos, el otoscopio se coge con la misma mano que el oído explorado. Cuando exploramos el oído derecho el otoscopio lo sostendremos con la derecha. Pero al explorar el oído izquierdo, nos cambiaremos el otoscopio de mano para poder tirar del pabellón con la mano derecha y no cruzarnos. En la foto podéis ver la posición correcta: lado derecho-otoscopio en la derecha y lado izquierdo-otoscopio en la izquierda.

Examen otoscópico

Ya sabes, igual la próxima vez que practiques una otoscopia te acuerdas de "La Yenka": izquierda-izquierda, derecha-derecha...

¡Muchas felicidades a los Franciscos!