domingo, 30 de diciembre de 2012

¿Comunicas o COMUNICAS?

Una de las lecturas recomendadas en la asignatura actual del máster es el libro titulado "El regalo de la comunicación", escrito por Sebastià Serrano

No es uno de los típicos libros sobre "Cómo hablar en público", aunque sí que podemos emplear gran parte de lo explicado del libro para ese fin. En el texto se desarrollan los componentes no verbales de la comunicación como generadores de vínculos y de estabilidad. Los contenidos del libro pueden ser aplicados en todos los ámbitos de nuestras relaciones, pero el autor hace especial mención a la capacidad de comunicación que deben de desarrollar los profesionales de la salud y los cuidadores de pacientes paliativos.

La lectura ha sido muy relajante y amena. Con un lápiz en la mano he podido resaltar los fragmentos que más me han gustado, y quiero compartir una pequeña parte de ellos con vosotros.

El libro nos sitúa en la nueva sociedad del conocimiento, la de las grandes cantidades información digital y globalizada. Estamos en una sociedad marcada por la impaciencia y la inmediatez, donde cada día que pasa todo es a más corto plazo: las relaciones, el trabajo o los objetivos. Nos aconseja el autor que hemos de lograr armonizar las nuevas tecnologías con nuestra actividad emotiva y cognitiva. Es decir, saber gestionar nuestras emociones como parte importante de nuestro trabajo. Es en este mundo digital donde más que nunca es preciso trabajar y fortalecer nuestras habilidades de comunicación no verbal.

Empezamos nuestro viaje con la mensajería de los olores, que está detrás de procesos tan humanos como el enamoramiento, o como el efecto tranquilizador del olor materno sobre el recién nacido.
Seguimos con el sentido del tacto, que envuelve y cubre nuestro cuerpo de sensaciones. Recordemos que una caricia puede convertirse en una varita mágica, que te hace pasar de la tristeza o el dolor a sentirte reconfortado.
El lenguaje de los ojos y el contacto ocular puede ayudarnos a incrementar la efectividad de la comunicación con los demás, y a amplificar e intensificar sentimientos de proximidad y empatía. Los ojos son la parte del cuerpo más utilizada en la comunicación no verbal.
La voz es nuestra carta de presentación porque, al fin y al cabo, proyectamos emociones vocalmente. El éxito de la comunicación radica en saber cómo decir las cosas, quizás más importante que el qué decir. Necesitamos saber hablar de una manera que acaricie a las personas a las que nos dirigimos y nos escuchan.
Y detrás de un tono adecuado de voz está la expresión de la cara, donde concentramos una colección inmensa de emociones que son el reflejo directo de nuestro interior.
Haremos la última parada en el arte de saber escuchar o, mejor dicho, de escuchar activamente, haciéndolo con todos los sentidos. Son infinitas las veces que oímos lo que nos dicen, captamos y procesamos la información, pero dejamos por completo desatendida la relación. La buena competencia comunicativa radica en la capacidad de escuchar.

De entre muchas cosas resalto dos frases:

"Pongamos en nuestros ojos y en nuestra mirada unas gotas de afecto y de ternura, de actitud positiva y de gusto por la vida, de creatividad y de gratitud, de humanidad".
"La persona que tiene más habilidades comunicativas es aquella que sabe escuchar mejor, que escucha con los ojos y con todo el cuerpo".

¡Buen domingo!

miércoles, 26 de diciembre de 2012

Búsquedas en PubMed por localidad

En la entrada de hoy quería compartir con vosotros cómo se pueden acotar nuestras búsquedas en PubMed por localidad o por ciudad. Es muy sencillo, sólo tendremos que identificar el término de la búsqueda mediante un calificador de campo o etiqueta adecuados. En este caso, a continuación del término añadiremos la etiqueta [ad]. 

Mejor lo vemos con el vídeo que he subido, es muy cortito...¡y seguid disfrutando de las navidades!



martes, 18 de diciembre de 2012

El Sophono Alpha 1 (M)


No os confundáis, el Sophono Alfa 1 (M) no es el nombre de una nave de la serie StarTrek, sino el de un dispositivo auditivo osteointegrado no percutáneo. El sistema Alpha 1 elimina el pilar de titanio visible en la piel de los dispositivos auditivos osteointegrados convencionales mediante el uso de imanes.

Se compone de una placa interna de titanio de unos 3 cm con un imán, que se implanta quirúrgicamente en el cráneo y queda bajo la piel. El procesador del sonido que se coloca externamente tiene otro imán que lo fija a la placa interna.



Las ventajas de este dispositivo respecto a los convencionales y que vienen reflejadas en el documento del fabricante son:
  • Las curas de la herida quirúrgica son más sencillas, al tratarse únicamente de una incisión en cuero cabelludo sin pilar de titanio transcutáneo.
  • No hay necesidad de eliminar los folículos pilosos de la zona.
  • Se disminuyen las complicaciones cutáneas de los dispositivos auditivos osteointegrado convencionales.
  • Al no llevar pilar transcutáneo no precisa limpieza y mantenimiento diarios.


En este artículo se comenta que los portadores del Sophono alpha 1 no pueden someterse a una resonancia magnética nuclear, sin embargo en la página web del fabricante no hacen mención a ello. 

Teniendo en cuenta que el principio de conducción del sonido podría ser similar a las ayudas auditivas de conducción ósea con cinta elástica, cabría pensar también en una atenuación del sonido (que se estima en aproximadamente 18 dB). No obstante, en el artículo de Siegert de 2011, el adelgazamiento quirúrgico del tejido celular subcutáneo hasta un grosor de 4-5 mm reduce la atenuación a menos de 10 dB. En la misma serie, excepto marcas de presión temporales en la piel en el 4% de los pacientes, no hubo otras complicaciones. 

Aprovecho para desearos unas muy felices fiestas.
Gracias por estar ahí.

Fuente de las imágenes:

BIBLIOGRAFÍA
  • Doshi J, Sheehan P, McDermott AL. Bone anchored hearing aids in children: an update. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2012 may;76(5):618–22.
  • Mulla O, Agada F, Reilly PG. Introducing the Sophono Alpha 1 abutment free bone conduction hearing system. Clin Otolaryngol. 2012 abr;37(2):168–9.
  • Siegert R. [Magnetic coupling of partially implantable bone conduction hearing aids without open implants]. Laryngorhinootologie. 2010 jun;89(6):346–51.
  • Siegert R. Partially implantable bone conduction hearing aids without a percutaneous abutment (Otomag): technique and preliminary clinical results. Adv. Otorhinolaryngol. 2011;71:41–6.

viernes, 14 de diciembre de 2012

Implante auditivo osteointegrado y dolor crónico


Unos días atrás, una paciente portadora de un implante auditivo osteointegrado me comentaba que tenía bastante dolor en la zona del cuero cabelludo donde estaba el implante, condicionándole bastante su uso. Así que decidí investigar un poco y ver cómo era de frecuente el dolor crónico en la zona, y si podría ser motivo de retirada del implante.

En el foro de la Asociación Española de Implantados de Baha encontré una entrada en la que uno de los pacientes refería que no podía dormir del lado implantado. Sin embargo, en el artículo español sobre calidad de vida en pacientes implantados con BAHA de Lekue, se hace referencia únicamente al dolor o molestias postoperatorias.

Tras hacer una búsqueda rápida en PubMed no encontré demasiado. En el artículo de este año publicado por Siau sobre 602 implantes, el 2% (12) fueron retirados por dolor crónico. En la serie de 189 pacientes de van der Pouw la cifra de explantación por dolor crónico era del 1.5%. En todos ellos, el dolor desapareció tras la retirada del implante. En la serie de Badran de 196 pacientes, la cifra de explantación por el mismo motivo fue del 2.3% (4 pacientes). Es curioso, que en la serie de Siau, 6 de los 12  pacientes a los que se les retiro el implante fueron implantados en el lado contralateral, reapareciendo el dolor en 3 de ellos.

La explicación para un dolor que desaparece tras la retira del implante no parece estar clara. En el artículo de Mylanous se estudian siete implantes retirados por dolor crónico. Encontraron únicamente células inflamatorias, en mayor o menor cantidad, en la interfaz entre el implante y el hueso, pero los autores consideran que tampoco son suficientes para explicar el dolor que presentaban los pacientes.

He releído  el consentimiento informado de la SEORL, y no menciona nada del dolor crónico en la zona del implante. Una complicación que podría estar en torno al 1-2%,  y que puede ser causa de retirada electiva del implante, pienso que deberíamos mencionarla al informar al paciente sobre la intervención quirúrgica.

Os dejo la imagen de una persona portadora de un implante de titanio osteointegrado, sobre el que se coloca el procesador del sonido.

Para más información sobre implantes osteointegrados podéis consultar la página web de BAHA® y PONTO®.


REFERENCIAS
  1. Siau D, Nik H, Hobson JC, Roper AJ, Rothera MP, Green KMJ. Bone-anchored hearing aids and chronic pain: a long-term complication and a cause for elective implant removal. J Laryngol Otol. 2012 may;126(5):445–9.
  2. Wazen JJ, Wycherly B, Daugherty J. Complications of bone-anchored hearing devices. Adv. Otorhinolaryngol. 2011;71:63–72.
  3. Mylanus EAM, Johansson CB, Cremers CWRJ. Craniofacial titanium implants and chronic pain: histologic findings. Otol. Neurotol. 2002 nov;23(6):920–5.
  4. Lekue A, Lassaletta L, Sánchez-Camón I, Pérez-Mora R, Gavilán J. Quality of life in patients implanted with the BAHA device depending on the aetiology. Acta Otorrinolaringol Esp [Internet]. 2012 ago 9 [citado 2012 ago 29]; Available a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22884429
  5. van der Pouw CT, Johansson CB, Mylanus EA, Albrektsson T, Cremers CW. Removal of titanium implants from the temporal bone: histologic findings. Am J Otol. 1998 ene;19(1):46–51
  6. Badran K, Bunstone D, Arya AK, Suryanarayanan R, Mackinnon N. Patient satisfaction with the bone-anchored hearing aid: a 14-year experience. Otol. Neurotol. 2006 ago;27(5):659–66.

jueves, 6 de diciembre de 2012

¿Utilizas el espejo frontal?

Como he visto en el canal de YouTube que el vídeo de la laringoscopia indirecta ha tenido bastantes reproducciones, he pensado que quizás podría interesar un vídeo que tratase sobre el  uso del espejo frontal.

El espejo frontal es un instrumento básico en la exploración de otorrinolaringología. Junto con el fonendoscopio es un elemento típico de las viñetas y de las caricaturas de los médicos. Con el espejo frontal se refleja la luz procedente de un flexo, iluminando las cavidades ORL y permitiéndonos trabajar con las dos manos.


La mayor habilidad hay que adquirirla en dos cosas: en colocar el orificio del espejo justo frente al ojo para que haya una visión estereoscópica y en dirigir la luz al sitio preciso, sin tener que poner la cabeza en posturas raras o forzadas.

Como siempre, gracias a mis compañeros por estar ahí.

jueves, 29 de noviembre de 2012

Rising epiglottis

En ocasiones podemos ver una epiglotis alta cuando exploramos la orofaringe de los niños. Sin embargo, es un hecho inusual en los adultos. Personalmente es el primer caso que veo. 
El término en inglés es "rising epiglottis" o "high-rising epiglottis", y la búsqueda bibliográfica para adultos devuelve muy pocos resultados. 

¿Por qué es más frecuente en niños que en adultos?

La laringe en los niños está en un posición más alta que en el adulto, y está más próxima al hueso hioides. En el feto la laringe se encuentra a nivel de la segunda o tercera vértebra, en el nacimiento a nivel de la cuarta, a los seis años a nivel de la quinta y en la pubertad a nivel de la séptima vértebra. Por eso en el infancia podemos ver la proyección de la epiglotis en la orofaringe con "cierta" frecuencia.

Esta posición elevada de la laringe es beneficiosa, dado que los niños son respiradores nasales durante los primeros tres meses de vida. Por una parte, permite una continuidad directa entre la nasofaringe y la faringolarínge. En segundo lugar, la epiglotis en contacto con el paladar blando durante la succión permite el paso directo de la leche desde las partes laterales de la lengua hasta la faringe, rodeando la epiglotis. La transición hacia una respiración oral ocurre entre el cuarto y sexto mes de vida, mientras la laringe desciende.

Muchas veces es un hallazgo casual, o la clínica es de sensación de cuerpo extraño, o también son los padres los que se muestran preocupados. Una vez confirmado el diagnóstico en la infancia, y si no hay otros síntomas o malformaciones epiglóticas asociadas, no suele precisar más exploraciones o tratamientos. 

Como he dicho, en adultos es un hallazgo poco frecuente y he querido compartirlo.

BIBLIOGRAFÍA

  • Alamri Y, Stringer MD. A high-rising epiglottis: a benign anatomical variant. Clin Anat. 2011 jul;24(5):652–4.
  • Pinninti R, Thirulogachandar E, Ameen K. A rare clinical association of high rising epiglottis and short neck. J Postgrad Med. 2012 jul;58(3):212–3.
  • Pinninti R, Thirulogachandar E, Ameen KHN. An interesting clinical association of short neck with an unusual laryngeal anomaly. J Craniovertebr Junction Spine. 2011 jul;2(2):86–8.
  • Petkar N, Georgalas C, Bhattacharyya A. High-rising epiglottis in children: should it cause concern? J Am Board Fam Med. 2007 oct;20(5):495–6.

viernes, 16 de noviembre de 2012

La laringoscopia indirecta en el "top ten" de los olvidados


El otro día, leyendo esta entrada en el blog de Rafa Bravo, vi un enlace a un documento titulado "Top 10 Forgotten Diagnostic Procedures" que me llamó la atención. El manual hace referencia al top 10 de los procedimientos diagnósticos olvidados por Atención Primaria. Y como no, uno de los cuales era la laringoscopia indirecta. El manual lo podéis descargar de esta dirección de Dropbox.

No me voy a extender hablando sobre la técnica de la laringoscopia indirecta, porque la tenéis muy bien descrita, por ejemplo, aquí y aquí. Lo que sí que voy a hacer es comentar algunos puntos que me parecen importantes.

Antes de comenzar a practicar laringoscopias indirectas, es necesario adquirir cierta habilidad en el uso del espejo frontal. Si ya hay que tener bastantes cosas en cuenta al hacer la exploración, el manejo del espejo de tiene que ser algo automático y natural.

El paciente debe de sentarse erguido, porque la tendencia es a que se repanchinguen en el sillón de exploración. Los hombros y los brazos estarán relajados, ya que al sentirse el paciente algo nervioso tiende a subir los hombros y a agarrarse al reposabrazos.

La manera de coger la lengua facilita también las cosas. Yo personalmente la cojo entre el dedo pulgar y los dedos corazón-anular (el pulgar prensa la zona dorsal, o la de arriba). Así el índice queda libre para levantar suavemente el labio. Lo veréis después en el vídeo. El espejillo laríngeo es preciso calentarlo previamente para que no se empañe (mejor comprobar su temperatura en nuestra muñeca para verificar que no esté demasiado caliente).

Le indicamos al paciente que respire suavemente por la boca, porque lo que suele hacer es aguantar la respiración o respirar por la nariz. Al respirar por la boca es mucho más fácil introducir el espejillo. Si no logramos que respire por la boca, le decimos que respire echándonos el aliento (inspirando y espirando hondo). Si aún así no lo conseguimos, buscamos a alguien que nos ayude (o el paciente mismo) para que le tape nariz con los dedos, así, obviamente, comienza respirar por la boca. El paciente dirá "eeee" y también "iiii". La "i" es un poco más difícil para el paciente, y aunque parece que nos deja menos espacio para el espejillo (sube un poco la lengua), la laringe bascula hacia delante y nos permite ver mejor la parte anterior.

De rutina no uso anestesia tópica, salvo casos con mucho reflejo nauseso. A veces los pacientes se agobian con el efecto anestésico en la mucosa de la orofaringe, y en algún paciente ha incrementado el reflejo nauseoso, siendo "peor el remedio que la enfermedad".

Espero que os sirva de ayuda en vuestras futuras exploraciones. Os muestro un vídeo de cómo realizo la técnica. Tengo que estar muy agradecida a todos los compañeros que me ayudan a hacer estas cosas.



viernes, 9 de noviembre de 2012

¿Dónde está la tuerca?

Una de las muchas cosas por las que me gusta mi profesión es porque nunca deja de sorprenderme. Cuando remitieron desde Urgencias a una paciente con un cuerpo extraño en el oído desde hacía varios días (una tuerca de pendiente), lo primero que pensé era que la tendría en el conducto auditivo externo. Cuál fue mi sorpresa cuando vi que tenía la tuerca dentro del lóbulo de la oreja. Al parecer tuvo una infección y la tuerca se introdujo. La verdad es que no había ninguna herida ni costra en la piel, pero se palpaba claramente la tuerca en el interior del lóbulo.

Tras infiltrar un anestésico, la tuerca pudo ser fácilmente extraída con una pequeña incisión en la parte posterior del lóbulo (así la cicatriz queda invisible). Después puse un punto con una seda fina. Supongo que en unas semanas tendrá que volver a hacerse el agujero para el pendiente.
Preguntando posteriormente a los colegas, sí que uno había visto un par de casos similares, para mí era el primero. 

Os he subido el vídeo de la extracción. No tiene demasiada calidad, ya que lo grabamos un poco a salto de mata con el teléfono.

¡Feliz fin de semana!

domingo, 4 de noviembre de 2012

Consejos sobre las enfermedades de garganta, nariz y oídos

Hace unos días, trasteando entre los libros del iTunes store, encontré dos libros sobre ORL que pueden ser de gran ayuda para pacientes. Por supuesto, también para el público que quiera conocer más a cerca de la Otorrinolaringología: prevención, patologías, dianósticos, tratamientos...
Los libros están escritos por dos ORL que conozco y que se han formado como especialistas en el Hospital Central de Asturias. 

Los capítulos están muy bien estructurados, con lenguaje comprensible y puntos clave. Podemos encontrar información sobre temas como sinusitis aguda, vegetaciones, epistaxis, vértigo, amígdalas, ronquido...etc.

Os he dejado las portadas y los enlaces al iTunes Store. Se me olvidaba comentaros lo mejor de todo: son gratuitos.




viernes, 26 de octubre de 2012

"Doctora, en el prospecto pone..."

El otro día, el dermatólogo le recetó a mi tía una fórmula magistral de una crema para que se la aplicase en la cara todas las noches. Cuando el farmacéutico le preparó la fórmula, emitió un informe recomendando que nada más se la aplicase durante un máximo de dos meses (dado que tenía efecto exfoliante) e informando de los efectos adversos. Mi tía, dudosa, acudió de nuevo al dermatólogo para ver si había algún error de prescripción, el cual (algo molesto), le dijo que era para ponérsela todos los días.

Me vino a la cabeza la prescripción de gotas tópicas para el oído. Seguro que algún paciente vuestro ha regresado a la consulta sin aplicarse el tratamiento, porque ha leído en el prospecto que no se pueden aplicar gotas en oídos perforados, o ha sido el farmacéutico el que lo ha dicho. Aunque algunas gotas tópicas contienen principios activos con potencial ototóxico, éste es es difícil de cuantificar. La "evidencia" que existe es de calidad pobre, basada en los datos de algunos casos clínicos y series pequeñas. Hay una leve "evidencia" que relaciona el vertigo y la hipoacusia con el uso de tandas cortas de gotas con aminoglucósidos, en presencia de un tubo de drenaje transtimpánico. Según la literatura, las gotas con quinolonas han demostrado seguridad  y efectividad para el tratamiento tópico  en presencia de perforación timpánica. Sin embargo, algunos ingredientes de las gotas tópicas (no exclusivos de gotas con quinolonas), como el cloruro de benzalconio, pueden causar cambios en la mucosa de oído medio y provocar una hipocusia de transmisión.

Ésta es una captura del prospecto de unas gotas tópicas con quinolonas:


Respecto al tratamiento de la otitis media crónica supurativa, en la revisión de la Cochrane del año 2000 se concluyó que el tratamiento más efectivo eran las gotas tópicas con antibiótico:
  • Los antibióticos o antisépticos tópicos son mejores que los antibióticos sistémicos.
  • Los antibióticos o antisépticos tópicos, junto con una limpieza del conducto es el tratamiento más efectivo.
  • Los antibióticos tópicos asociados a antibióticos sistémicos no eran más efectivos que los antibióticos tópicos solos.

El respuesta al gran numero de demandas contra los profesionales alegando ototoxicidad yatrogénica,  la American Academy of Otolaryngology publicó en el 2004 un documento de consenso con varias recomendaciones:
  • Recomendación 1. Las gotas con antibiótico libre de potencial ototóxico son preferibles a aquellas con potencial ototóxico en pacientes con el perforación timpánica o mastoidectomía.
  • Recomendacion 2. Cuando es preciso utilizar gotas con potencial ototóxico debe de hacerse exclusivamente en oído infectados y suspender inmediatamente tras resolverse la infección.
  • Recomendación 3. Cuando es preciso utilizar gotas con potencial ototóxico debe de informarse al paciente de los riesgos de ototoxicidad. 
  • Recomendación 4. Si la membrana timpánica está íntegra, las gotas con potencial ototóxico pueden se usadas con seguridad. 

Por último, en algunos consensos se sugiere realizar una audiometría al paciente al que se le van a aplicar gotas con potencial ototóxico, en presencia de perforación timpánica.

¡Buen fin de semana!


BIBLIOGRAFÍA
  • Roland PS, Stewart MG, Hannley M, Friedman R, Manolidis S, Matz G, et al. Consensus panel on role of potentially ototoxic antibiotics for topical middle ear use: Introduction, methodology, and recommendations. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 mar;130(3 Suppl):S51–56.
  • Phillips JS, Yung MW, Burton MJ, Swan IRC. Evidence review and ENT-UK consensus report for the use of aminoglycoside-containing ear drops in the presence of an open middle ear. Clin Otolaryngol. 2007 oct;32(5):330–6.
  • Acuin J, Smith A, Mackenzie I. Interventions for chronic suppurative otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000473.
  • Haynes DS, Rutka J, Hawke M, Roland PS. Ototoxicity of ototopical drops--an update. Otolaryngol. Clin. North Am. 2007 jun;40(3):669–683.
  • Ho EC, Alaani A, Irving R. Topical antibiotic ototoxicity: does it influence our practice? J Laryngol Otol. 2007 abr;121(4):333–7. 

jueves, 18 de octubre de 2012

¡Cómo hemos cambiado!

En una de las sesiones del pasado Congreso Nacional de la SEORL escuché una frase que me hizo pensar. Cito textual: “Ahora el paciente está muy informado y es un peligro”. Considero que fue una afirmación desafortunada, ya que no estaba a la altura ni de la gran calidad de la información que nos estaban proporcionando, ni del alto nivel de los ponentes.

Lo que me extrañó aún más es que procedía de alguien bastante cercano a la generación Y. Me refiero a la generación Y como aquella que ha recibido una educación temprana en tecnologías de la información, y para ellos es un elemento habitual al que están acostumbrados. Sin embargo, los de la generación X, hemos tenido que trabajar duro para mantenernos en lo alto de la revolución tecnológica.

¿Tenemos todavía que explicar que la relación médico-paciente ha cambiado? Si nosotros como  profesionales, hacemos uso de Internet y de los medios sociales para buscar información, compartirla y mantenernos actualizados, ¿por qué no aceptar que los pacientes utilizan las mismas herramientas para buscar información sobre su salud?
Según los estudios de Pew Internet, el 60% de los e-Pacientes (los que usan la Red para informarse de su salud) afirman que ellos, o alguien que conocen, se han beneficiado de algún consejo conseguido on-line. Sólo un 3% por ciento han tenido algún resultado negativo.

En el siguiente cuadro del libro "El ePaciente y las redes sociales", podemos ver las ventajas e inconvenientes que podría tener para los ciudadanos el acceso a la información sanitaria on-line.


La edad es un factor importante: mientras que el 82% de los ciudadanos de entre 18 a 29 años han utilizado recursos de salud on-line, sólo lo han hecho el 29% de ciudadanos mayores de 65 años. Ahora bien, lo que más nos parece preocupar a los facultativos es el exceso de ruido y los problemas en la confiabilidad de las fuentes. Cada vez los motores de búsqueda de Google están más depurados, y lo que está claro es que hemos infravalorado la capacidad de los pacientes para acceder y utilizar a los recursos on-line, sobrevalorando los riesgos de la información on-line de salud incompleta. Alejandro Jadad en la universidad de Toronto, llevó a cabo una revisión de la literatura médica en busca de casos de pacientes que hubieran fallecido a causa de la mala información on-line. Encontraron que durante la primera década de Internet se había notificado un solo caso, y la evidencia no fue concluyente. Los enfermos deben también de conscientes que Internet no puede sustituir al cuidado médico.

Tenemos que aceptar que el paciente de hoy, el e-Paciente, está informado sobre su enfermedad, de las opciones de tratamiento, y sobre los centros pioneros en tecnología y tratamientos referentes a su enfermedad. Y más aún, contactan con otros pacientes, comparten experiencias y se ayudan entre ellos. Sabemos, que los pacientes bien informados se implican más en sus cuidados, adquieren habilidades y participan de una manera más activa en la toma de decisiones. El arte de empoderar es muy difícil, e incluso algunos estudios sugieren que no tiene efecto en la sensación de auto-eficacia de los pacientes ni en sus comportamientos relacionados con la salud.

No obstante, el e-Paciente está ahí fuera...implicado, informado y motivado. Y lo más importante de todo: espera que le acompañemos. 

Os recomiendo echarle un vistazo a estos dos libros:
Libro blanco del e-Paciente.
El ePaciente y las redes sociales.

Y para terminar, escuchemos a Presuntos Implicados en "Cómo hemos cambiado":


jueves, 11 de octubre de 2012

Aplicación móvil para usuarios de BAHA


En la entrada de hoy quería hablaros de la aplicación móvil que tiene Cochlear para usuarios de BAHA: Cochlear BAHA Support.
Es una aplicación diseñada para ayudar al usuario de BAHA en el manejo y cuidado diario del dispositivo y del implante. También la encuentro de mucha utilidad para el facultativo, tanto si están o no familiarizados con el BAHA.

La aplicación está disponible en la App Store y es gratuita.
He subido un video donde os muestro cómo funciona.


jueves, 4 de octubre de 2012

La rinoscopia posterior: la gran olvidada


Cuando voy al ambulatorio aprovecho para hacer rinoscopias posteriores, dado que allí no disponemos de endoscopios. Es una exploración clásica que me gusta bastante, pero en el ámbito hospitalario solemos explorar el cávum endoscópicamente. A efectos prácticos, casi todos los pacientes que necesitan una exploración del cávum son remitidos al hospital. 

Muchas veces la rinoscopia posterior es difícil de realizar, tanto por el reflejo nauseoso como por la anatomía del paciente. En condiciones óptimas nos permite visualizar el techo del cávum, las coanas, el borde posterior del tabique, las colas de los cornetes, los rodetes y los orificios tubáricos, y la fosita de Rosenmüller. 

Para su realización se requiere un espejo frontal y un flexo, anestesia tópica para la faringe, espejillo y depresores linguales. La fuente de luz debe de estar a la altura de los ojos del paciente, y con el espejo frontal dirigiremos la luz hacia su boca. El paciente debe de estar relajado, con la cabeza recta y los brazos colgando. 


Tras anestesiar la faringe y deprimir suavemente la lengua, se introduce el espejillo (ligeramente templado) por detrás del paladar. Lo introduciremos mirando hacia arriba, con cuidado de no tocar la úvula, la pared posterior de la faringe o los pilares amigdalinos, para no desencadenar el reflejo nauseoso. Con un juego de muñeca podemos girar el espejo y orientarlo hacia la posición deseada. El espejillo también dispone de una palanca que permite flexionar el cabezal, facilitando mucho la exploración.  Al paciente le indicaremos que intente respirar por la nariz (es bastante difícil respirar por la nariz con la boca abierta) o que diga varias veces "aaa", lo que relajará el velo del paladar. Requiere bastante colaboración por parte del paciente y entrenamiento de la mano del profesional. Clásicamente, si la visualización del cavum no era correcta, se introducían unas sondas por la nariz y se extraían por la boca, traccionando de ambos extremos, con el objetivo de retraer el paladar. Hoy en día parece menos invasivo hacer una exploración endoscópica nasal.




En la actualidad la endoscopia nasal es el procedimiento de rutina para la exploración del cavum, y la rinoscopia posterior es una prueba que ha perdido bastante interés. Aunque cada vez hagamos menos uso de esta exploración, opino que no debemos olvidar las exploraciones clásicas, que pueden ser de utilidad y sacarnos de apuros en muchas ocasiones


BIBLIOGRAFÍA

  • Llorente Pendás JL, Álvarez Marcos CA, Nuñez Batalla F, Sociedad Española de Otorrinolaringología y de Patología Cérvico-Facial. Otorrinolaringología : manual clínico. Buenos Aires [etc.]: Médica Panamericana; 2012. 
  • Gil-Carcedo García LM, Martínez Vidal J, Ortega del Álamo P. Otorrinolaringología práctica en consulta. Barcelona: Ars Medica; 2003. 
  • Becker W, Sarmiento Martínez X, Heinz Neuman H, Pfaltz CR. Otorrinolaringología : manual ilustrado. Madrid: Mosby/Doyma Libros; 1995.

domingo, 30 de septiembre de 2012

63 Congreso Nacional de la SEORL

Del 6 al 9 de octubre, se celebrará en Oviedo (mi ciudad natal) el 63 Congreso Nacional de la SEORL. El evento tendrá lugar en el espectacular Palacio de Congresos "Ciudad de Oviedo", inaugurado en mayo de 2011 y diseñado por Santiago Calatrava. La estructura del congreso tampoco difiere mucho de la de años anteriores, y el programa completo lo podéis descargar aquí
Este año contaremos también con numerosos profesores internacionales. La ponencia oficial se presentará el lunes 8 a las 8.30 y tratará sobre "Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial". Ha tenido como directores al Dr. Tomás Barberán y al Dr. Morera Serna. 

Como siempre, intentaré hacer una planificación previa de las sesiones a las que voy a asistir, para no perder tiempo pensando "a lo voy a ir". Sobre todo me centraré en temas  que podamos poner en práctica, o aspectos en los que podamos mejorar, teniendo en cuenta la época de contención de gasto, recortes y austeridad. No me perderé los cursos de "Aplicaciónes de Iphone para ORL" y "Nuevas tecnologías y fuentes de la información para la toma de decisiones clínicas", ni tampoco el taller de "Urgencias en ORL" (donde mi amiga Marta será panelista).

Después de unos años en los que el formato del póster era electrónico, y se exponía en unas pantallas táctiles, este año volvemos al formato papel (parece que vamos para atrás). Tampoco he encontrado ninguna cuenta en Twitter habilitada para el evento, no sé, igual la hay. De todos modos he creado el hashtag #63seorl, para ver si alguien se anima a compartir y a hacer comentarios del congreso. Supongo que el año que viene será cuando definitivamente nos subamos al carro de las TIC.

El último día estará colgado nuestro póster, espero que guste.


En el mes de octubre, no hace aún "demasiado" frío en Asturias, y aunque puede llover, la temperatura suele ser agradable. Para aquellos que queráis pasear por Oviedo después de la jornada, no podéis dejar de dar una vuelta por el casco antiguo, visitar la catedral y tomaros algo en calle Gascona, el bulevar de la sidra. Si tenéis pensado escaquearos algunas horas del congreso, os recomiendo visitar las iglesias de Santa María del Naranco y San Miguel de Lillo (prerrománico asturiano), ambas en la falda del Monte Naranco. Una vez hayáis subido hasta arriba, podréis disfrutar de una buena sidra y unas fantásticas vistas.

En el complejo del Palacio de Congresos hay un centro comercial y de ocio, por si tenéis alguna compra de última hora (algo para llevar a los niños cuando volváis a casa, o una media rota...), y no tendréis tampoco problemas para aparcar, aunque la red de autobuses urbanos funciona muy bien. La línea L2 os coge muy cerca del Palacio de Congresos y os deja en el centro de Oviedo (calle Uría).

Para lo que necesitéis, información o lo que sea, ya sabéis dónde encontrarme.






ENLACES DE INTERÉS

TUA (Trasportes Unidos de Asturias)
Ayuntamiento de Oviedo
Oviedo Capital del Paraíso

miércoles, 26 de septiembre de 2012

Aula Salud

Aula Salud es una plataforma virtual especializada en proyectos de E-learning en ciencias de la salud. Tengo la oportunidad de trabajar con ellos en un curso sobre "Urgencias en ORL" dirigido a profesionales de Atención Primaria (médicos y enfermeras), y ayer he grabado los dos primeros temas. 


El tema se presenta a través de un caso clínico. El alumno desde su ordenador ve la presentación de diapositivas, y un recuadro con el profesor explicando el tema. Entre las diapositivas de la presentación le van haciendo preguntas test, que debe contestar correctamente para continuar viendo la presentación.

La situación de tener que hablar mirando a una cámara, sin público, era muy novedosa para mi. Te proporcionan una tablet, donde ves tu presentación y te guías, pudiendo hacer anotaciones y trazos para los alumnos. Es muy estresante cuando no te viene a la cabeza la palabra adecuada en el momento justo.

Lleva bastante trabajo preparar un documento con el tema, la presentación, las preguntas...pero todo son retos, oportunidades y experiencias nuevas. He procurado centrarme en puntos importantes para Atención Primaria, en hacerlo muy práctico; sin embargo, de camino a casa me di cuenta que alguna cosilla me había dejado en el tintero...los nervios. Globalmente, para ser los dos primeros temas, ha ido mejor de lo que pensaba. Espero estar menos forzada en el resto de las grabaciones, y que el alumno piense que le ha sido de utilidad, que se produzca una mejora en su forma de proceder o se refuerce su seguridad en el tema: al fin y al cabo es lo que cuenta.

También espero que me den una bata de mi talla...


















viernes, 21 de septiembre de 2012

"Best practices" y PET-TAC

Durante mis años de formación como especialista en ORL, me ha tocado vivir el desarrollo y expansión del uso del PET-TAC en la evaluación de pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello (CECC). Continuamente están saliendo publicaciones respecto a su inclusión en protocolos, costes, interpretación y usos. ¿Estamos haciendo un buen uso del PET-TAC? 

En el número de agosto de los Archives ha salido un artículo muy interesante titulado “A Head and Neck Surgeon’s Prespective on Best Practices for de Use of PET/CT Scans for the Diagnosis and Treatment of Head and Neck Cancers”. Un título sin duda largo, pero la asociación de palabras “best practicessiempre hace que fijes tu atención. El artículo es bastante denso de lectura, muchas cifras de sensibilidad, especificidad, valores predictivos...pero voy a intentar resumirlo.

¿Cuál es la utilidad de PET-TAC en la valoración preoperatoria de pacientes con CECC, incluyendo aquellos de primario desconocido?

Estadificación pretratamiento
El beneficio del PET-TAC en la evaluación de pacientes con CECC radica en dos aspectos: primero, en la identificación del tumor en presencia de una anatomía distorsionada, siendo en estos casos la exploración clínica complicada; y segundo, en la identificación de metástasis a distancia, al ser una prueba de cuerpo completo. Recomiendan la incorporación del PET-TAC en la valoración preoperatoria de pacientes con CECC en estadios III y IV, y en pacientes con CECC recurrente. Según estudios previos, el estadio TNM puede cambiar hasta en el 43% de los pacientes con tumores en estadios avanzados, si asociamos un PET-TAC a la valoración inicial.

Primario desconocido
La localización del tumor primario en pacientes con metástasis cervical de origen desconocido es el principal papel del PET-TAC. Identifica un 30% más de tumores que la exploración clínica y las pruebas de imagen convencionales de TAC y RMN (no se han incluido en los estudios, las panendoscopias y las biopsias/amigdalectomía). Identifica un adicional 15% y 11% de metástasis regionales y a distancia, respectivamente. Es preciso mencionar que los falsos positivos para las amígdalas y la base de lengua son aproximadamente del 40% y 20%. Sin embargo, un PET-TAC negativo no debería evitar que el cirujano realizase panendoscopias y biopsia/amigdalectomía. 

¿Cual es la utilidad del PET-TAC en la evaluación de pacientes con el cuello clínicamente negativo (cN0)?

En general, las decisiones respecto al tratamiento del cuello cN0 no se deben basar en los resultados del PET-TAC. El punto débil del PET-TAC es su baja sensibilidad para para lesiones pequeñas (50% para lesiones inferiores a 6 mm y 60% para lesiones de 6-10 mm).

¿Cuál es la utilidad del PET-TAC en el seguimiento postoperatorio en pacientes con CECC?

La integración del PET-TAC en el seguimiento postoperatorio de pacientes con CECC, ha disminuido el número de vaciamientos cervicales recomendados después de RT-QT para enfermedades avanzadas. En este aspecto, nos ha permitido ser mucho más conservadores en el tratamiento del cuello N2 o N3 tras QT-RT. El PET-TAC post-tratamiento tiene un bajo valor predictivo positivo, debido a la reacción inflamatoria y fibrosis de los tejidos. Sin embargo, el valor predictivo negativo es bastante alto. Se recomienda esperar unas 10 o 12 semanas tras finalizar el tratamiento para solicitar el PET-TAC, reduciendo así el número de falsos positivos. Queda un poco “en el aire” cuál sería protocolo de seguimiento de estos pacientes, es decir, si después de un PET-TAC negativo a los 6 meses o al año,  se deben de seguir solicitándo PET-TACs rutinarios.

Si necesitáis algún dato más del artículo no dudéis en contactar conmigo. Os dejo también el enlace de un artículo similar publicado en el mismo número, algo más orientado a radiólogos, también lo tengo.

Os dejo con Loreen y su "Euphoria".



BIBLIOGRAFÍA

  • Zollinger LV, Wiggins RH. A Head and Neck Radiologist’s Perspective on Best Practices for the Usage of PET/CT Scans for the Diagnosis and Treatment of Head and Neck Cancers. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012 ago 1;138(8):754–8. 
  • Funk GF. A Head and Neck Surgeon’s Perspective on Best Practices for the Use of PET/CT Scans for the Diagnosis and Treatment of Head and Neck Cancers. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012 ago 1;138(8):748–52. 

sábado, 15 de septiembre de 2012

"Mírame, diferénciate"




"Mírame, diferénciate" es una iniciativa de un grupo de profesionales de diferentes ámbitos (enfermeras, médicos, fisioterapeutas, economistas, periodistas, informáticos…) que están convencidos de que la calidad asistencial puede mejorar con pequeños gestos, como mirar a los ojos de las personas que atendemos.
La iniciativa, surgida en agosto de 2011, continua en proceso de crecimiento y se apoya principalmente en la redes sociales para generar y difundir ideas.

¿Qué es lo que buscan? HUMANIZAR, que no es poco, y transmitir confianza, respeto y seguridad a la persona que acude al sistema sanitario.
¿Por qué? Entre los factores que pueden intervenir propiciando intervenciones o climas que podríamos calificar como deshumanizados, se encuentra la rigidez de las instituciones que enfatizan valores científico-técnicos, la escasa formación humanística de los profesionales y también las excesivas expectativas de los pacientes fundamentadas en la tecnología.

"Mírame, diferénciate" ha sido una de las triunfadoras de los V premios Favoritos en la Red que entregan publicaciones Diario Médico, Correo Farmacéutico y DMedicina.com. 

Para unirse y conocer mejor este proyecto se puede hacer a través de las redes sociales como Twitter, siguiendo a @diferencia_T y a través del hashtag #diferencia_T; en Facebook cuenta con la página http://www.facebook.com/Mirame.diferenciateen Internet con la web oficial www.diferenciate.org y el blog http://diferenciate.org/blog.

¿A qué esperas para unirte?

jueves, 13 de septiembre de 2012

Sobre obesidad infantil, apnea del sueño y meriendas

No me explico por qué las mamás les dan la merienda o el tentempié a los niños mientras esperan para ser atendidos en la consulta. Quizás piensan que van a tardar en entrar, y así tienen a los niños entretenidos. Lo habitual es que vaya más o menos "a la hora", no suelo llevar mucho retraso; y con lo que me encuentro, es con que el niño entra en la consulta comiendo. Puede ser que la mamá entre cerrando la bolsa de patatas, o que el niño venga comiendo las galletas, o el bocadillo de Nocilla. Cuando trabajaba en Menorca era bastante típico que los niños, mientras esperaban, comiesen las famosas Quelitas: unas galletas típicas de Baleares que, sea dicho, están buenísimas. "Vamos a ver -pienso yo- ¡si le voy a mirar la boca, no un pie!". Por tanto, no podéis imaginar la pérdida de tiempo entre que la madre saca la botella de agua recalentada del bolso, y le da da beber al niño para que se aclare la boca de migas. A día de hoy, y ya han pasado algunos años desde que he terminado la especialidad, aún no he visto a un niño entrar en mi consulta comiendo un plátano o un melocotón, ¡con lo bueno que estaba el plátano que me daba mi madre!

Estos pensamientos fueron inevitables cuando hace unos días leí dos artículos de El Mundo y de Europapress, que trataban sobre el cambio de perfil en los niños que padecen síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS). Las publicaciones surgieron a colación de un estudio llevado a cabo por el Hospital Universitario de Albacete, y presentado en el 45º Congreso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), celebrado en junio en Madrid. Los investigadores aseguran que hasta en un 41% de los niños, la obesidad es el factor determinante del SAHS.

Según el consenso nacional sobre el síndrome de apnea-hipopnea del sueño de 2005, el perfil del paciente con SAHS es muy diferente en la edad adulta y en la edad pediátrica. En los adultos la obesidad juega un papel muy importante, además de otros factores anatómicos y neuromusculares. La pérdida de peso en estos casos, es una medida aislada muy eficaz, mejorando la sintomatología de SAHS y siendo curativa en algunos casos. Sin embargo, tradicionalmente en los niños, la hipertrofia adenoamigdalar supone el 75% de los casos de SAHS, por lo que la extirpación de las amígdalas y de las vegetaciones es la primera linea de tratamiento, resolviendo el cuadro en tres cuartas partes de los pacientes. También es preciso decir, que no todos los niños con hipertrofia de amígdalas y vegetaciones desarrollan SAHS. La CPAP (dispositivo para "presión positiva continua en la vía aérea") en los niños es la segunda línea de tratamiento, reservándose para casos de SAHS asociado a otras enfermedades o SAHS residual tras la intervención.

En la siguiente tabla extraída del consenso, se muestran las diferencias clásicas entre el SAHS infantil y el SAHS del adulto.




En el año 2011, se publica un documento de consenso sobre el síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño en niños. En dicho documento se hace referencia al aumento de la obesidad y del sedentarismo en niños, lo que hace que el perfil fenotípico de SAHS en niños se parezca más al de la edad adulta. Diferencian dos tipos de perfiles: el tipo I, asociado a hipertrofia adenoamigdalar sin obesidad, y el tipo II, asociado fundamentalmente a obesidad, con menos hipertrofia adenoamigdalar.  Esto implica que el numero de casos que no mejora  tras cirugía otorrinolaringológica, o el número de casos en los que inicialmente se recomiendan medidas-higiénico dietéticas encaminadas a la pérdida de peso, van en aumento.
Un estudio reciente de Kang, de julio de 2012, correlaciona la obesidad con un mayor índice de apneas/hipopneas durante el sueño, respecto a niños con hipertrofia adenoamigdalar o niños con normopeso.

Volviendo a la consulta, que es donde nos pasamos la mayoría del tiempo. Cuando veo a un niño con sobrepeso y con un SAHS confirmado, le sugiero a la mama (con mucha suavidad y tacto) que al niño le sobra "algún" kilo. No se me pasa ni por la cabeza decirle de sopetón que el niño está gordo, en estas cosas hay que ser muy prudente.
Puedo encontrarme con que la madre quede estupefacta y diga: "¡Si mi niño no come!", y yo le digo: "¿Cómo que no? ¿No era una palmera de chocolate lo que venía comiendo?".

Afortunadamente, gracias a la labor de los pediatras, estas situaciones cada vez son menos frecuentes. Los padres son muy conscientes de problema que supone la obesidad infantil, y asienten con preocupación. Otra cosa es que logremos frenar este aumento tan llamativo de las cifras de obesidad en la edad pediátrica, porque lo que vemos por la calle no es nada alentador. Yo intento sobre todo promover el deporte entre mis pacientes niños, prefiero dejar el cambio en los hábitos alimenticios a su pedriatra, que seguro lo hará mejor.
Habitualmente recomiendo la natación (que es lo que más conozco). ¡Cuantos nadadores de élite han salido de una simple recomendación médica! O como dice mi padre, "la natación es el deporte de los tullidos": nada el que es gordito, el que tiene la espalda mal, o el que no vale para el fútbol o el baloncesto. Pero bueno, para moverse un poco, salir del sedentarismo y dejar aparcada la consola, todo vale...hasta echar unas simples carreras por el parque.


ENLACES RECOMENDADOS

Consenso Nacional sobre el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (2004)
Documento de consenso sobre el síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño en niños (2011)
UpToDate: Mechanims and predisposing factors for sleep related breathing disorders in children 
UpToDate: Ovierview of obstructive sleep apnea in adults

ENLACES PARA PACIENTES

Trip Database: información para pacientes sobre apnea del sueño

lunes, 10 de septiembre de 2012

Integra Zotero en tu Word

No tenía pensado escribir una entrada hoy, pero esta tarde, en el canal de YouTube, alguien me preguntó cómo se podía trabajar con Zotero desde Word. He realizado un pequeño tutorial para que veáis lo fácil que es insertar referencias bibliográficas en un documento de Word utilizando Zotero. 

Espero que os sea de utilidad.

sábado, 8 de septiembre de 2012

Google y la información para pacientes de ORL



Ojeando el último número del Otolaryngology Head and Neck Surgery leí un titular que rápidamente llamó mi atención: “How good is google?: the quality of otolaryngology information on the Internet”. Los autores se dedican a analizar el top 10 de las entradas proporcionadas por Google al buscar sobre diez patologías frecuentes de ORL. A cada página web le aplican la herramienta DISCERN, que evalúa la calidad de la información escrita sobre las opciones de tratamiento para un problema de salud.

Las conclusiones que extraigo del estudio son tres:
  • Las puntuaciones obtenidas en general son bajas, lo que implica que la información proporcionada por Google para temas comunes de ORL es pobre.
  • Las páginas webs de información de problemas crónicos (acúfeno, apnea del sueño…) ofrecían mucha más publicidad que las webs de información sobre problemas agudos (otitis, sinusitis…). Sin embargo no había una diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones obtenidas en los dos grupos.
  • La puntuación más alta fue para la información sobre apnea del sueño (3.4) y la más baja para disfonía (2.4). Este mismo año, otro estudio DISCERN sobre páginas web de apnea del sueño obtuvo puntuaciones similares (3.3)

Ya en el año 2004, según Tassone, el 18% de pacientes que acudían a la consulta de ORL consultaban previamente en Internet. Obviamente, suponemos que esa cifra ha ido en aumento. Estos datos se correlacionan con los publicados por Orabi en el 2005, cuando concluyo que el 20% de los pacientes diagnosticados de neurinoma del acústico consultaban Internet para informarse sobre su problema de salud. Sin embargo, en aproximadamente la mitad de los casos dicha información no había influido para nada en la toma de decisión respecto al tratamiento de su tumor.


Está claro que la transmisión de la información médica ya no se realiza únicamente en el ámbito hospitalario. El paciente se informa en internet sobre su problema de salud, y es nuestra responsabilidad guiar a los pacientes en la búsqueda de información médica, promoviendo webs de información saludable. Según esta entrada de "Salud con cosas" sobre las webs de información en salud, las que mayor confianza generan en el ciudadano son las webs de instituciones públicas y de publicaciones médicas. Un ciudadano informado participa de manera más activa en la toma de decisiones en lo referente a su salud. Cuando los pacientes son conocedores y conscientes de su proceso, son más autónomos e independientes, y utilizan mejor los recursos del sistema sanitario.





BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA


  • Pusz MD, Brietzke SE. How good is google?: the quality of otolaryngology information on the internet. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 sep;147(3):462–5.
  • Langille M, Veldhuyzen van Zanten S, Shanavaz S-A, Massoud E. Systematic evaluation of obstructive sleep apnea websites on the internet. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 ago 1;41(4):265–72.
  • Tassone P, Georgalas C, Patel NN, Appleby E, Kotecha B. Do otolaryngology out-patients use the internet prior to attending their appointment? J Laryngol Otol. 2004 ene;118(1):34–8.
  • Orabi AA, D’Souza AR, Walsh RR, Irving RM. The influence of the Internet on decision making in acoustic neuroma. J Laryngol Otol. 2005 oct;119(10):806–9.